案例剖析 - 爆竹厂事故
首先，感谢李小小提供的案例（汇总），在此，围绕第一个案例，初步剖析，与大家交流。案例引用： 某县花爆厂发生特大爆炸事故，造成30多人死亡，其中在校中小学生10多人，不在校的未成年人2人，还有10多人受伤，其中重伤2人。事故的经过是，2000年初，属于乡镇企业的某县花爆厂，接到一笔大规格爆竹（属国家明令禁止生产的品种）的生产订单。因时间紧、任务重，为完成订单，业主采取增加加工费等方法，吸引一部分未经任何教育、培训的人员到厂务工。事故发生当天，配药工李某违反操作规程，造成火药磨擦起火，引起爆炸。且由于该厂生产的是国家明令禁止生产的大规格爆竹，车间内当日存放的成品和半成品及原料火药量严重超标，直接爆炸源引发周围堆放的成品、半成品和原料接连爆炸，导致严重人员伤亡。 引发这起特大生产安全事故的原因很多，从花爆厂方面查找原因，首先，该厂违法生产国家明令禁止的大规格烟花产品。其次，是配药工在配药时急于赶任务，违反操作规程，磨擦起火引起火药爆炸。再次，根本原因在于该厂不具备基本的安全生产条件，主要表现在：1、厂房位置、结构等不符合危险物品厂房选址及结构造型的规定，安全设施如安全窗、安全出口等无法达到安全疏散的要求，各有药工序、库房布局不合理，特别是危险工序与人员密集型的插引线工序混杂，集中在一个狭窄的场地内，严重违反国家标准规定的“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”的原则。 2、业主重效益、轻安全，为追求经济利益，非法生产国家明令禁止的花爆产品，为赶任务，完成订单，只重生产，不管安全，置从业人员的生命安全于不顾，组织其在危险厂房内冒险生产。 3、该厂生产管理十分混乱，没有建立安全生产责任制，没有制定安全生产规章制度和操作规程，没有建立安全管理机构，配备专职的安全检查人员，从业人员未经任何教育和培训，即上岗从事危险性工作。 从上述分析中可以看出，导致这起事故发生的原因虽然是多方面的，但根本原因是该厂不具备基本的安全生产条件，为了最大限度地追求经济利益，胡干蛮干，见利忘义，要钱不要职工的命。 《安全生产法》第16条明确规定：“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规以及国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。”花爆厂根本不具备基本的安全生产条件，为获取经济利益冒险蛮干，导致特大事故，必须承担相应的法律责任。 顾问评述： 1、
直接原因模糊，相关因素忽略，结论粗枝大叶。a)
磨擦起火引起火药爆炸，哪里与哪里摩擦？摩擦的性质如何？此摩擦是生产过程的“必然”环节？还是他“无意增加的”？Ø
如果是必然环节，将来如何规范此摩擦操作，才能真正避免起火？如果不能完全避免起火，是否应该将此工序转移到“独立区域”？（即使起火，也不会引起连锁反应、不会造成大量伤亡）Ø
如果是他个人增加，为什么？他从事“火药相关”的工作，难道真的不知道相关危害？什么原因致使他增加危险动作？说他“急于赶任务”，什么因素导致他急？是“计件工资制”？还是老板强令？还是其它？只有真正弄清其“急”的原因，将来才能够避免“急的出现”，否则，仅仅不让急，行吗？b)
说他“违章操作”，然后第3点又说该厂“没有制定安全生产规章制度和操作规程”，这不是自相矛盾吗？既然没有规程，还谈什么“违不违”？ 2、
管理责任链条未澄清，反映了调查者的思维盲区，或者有意回避。a)
既然“安全生产条件根本不具备”，为什么可以开工生产？那样规模的生产，是1天、1周、1个月可以开始进行的？那些“有关部门”干什么去了？仅仅追究“业主”够吗？将这个业主“关起来”，甚至枪毙掉，本案涉及的多层次、多角度的问题就解决了吗？b)
从导致“起火”，到导致“连锁反应”，到导致大量伤亡的内在原因（具体责任）没有深入确切地澄清，简单地扣上“非法生产国家明令禁止的花爆产品”，“置从业人员的生命安全于不顾”等帽子，表面上正义凛然，实际上不负责任。Ø
应该如何做到“不起火”？（联系上述）Ø
如何控制有起火可能性的现实危险，避免连锁反应？针对该厂的实际情况，应有的现实做法是什么？原来没有，将来如何办？即使将这个工厂关闭了，国家总是还要生产烟花爆竹（我们喜欢搞大型活动，而这些活动都需要烟花）的，如何保证仍然在生产的工厂具备可靠的条件（即使局部起火，也不会产生连锁反应）？这不是简单地给个“小区布置、小型分散、库房分离、操作隔开”原则就可以过关的。行业规范（书面上已经有）不能停留在纸面上，如何落实到工厂实际当中？各相关部门平时如何管理？3、
更多的问题没有澄清，留有太多疑点。a)
“在校中小学生10多人，不在校的未成年人2人”，“从业人员未经任何教育和培训，即上岗从事危险性工作。”Ø
在校学生为什么与爆竹工厂有关系？Ø
他们的死亡是在厂内？还是因为工厂邻近学校？（而导致在校学生死亡？）Ø
为什么还有“不在校的未成年人2人”Ø
如果因工厂邻近学校，学校管理者“应负有”什么责任？他们报告了？制止了？Ø
如果学校报告了，相关部门的行动是什么？有效了吗？作为了吗？Ø
如果是学生在工厂内，为什么？他们雇佣学生？Ø
如果雇佣学生从事高危险工作，哪些人需要承担责任？如何承担？Ø
平时，对于学生参加“业余”工作的管理制度有哪些？如何执行的？哪些部门是“相关部门”？这些部门如何作为？还是“不作为”？b)
“接到一笔大规格爆竹（属国家明令禁止生产的品种）的生产订单。”既然是“明令禁止的”，却又有人“下订单”，说明什么问题？Ø
哪些渠道仍然在从事“明令禁止”的销售活动？如何真正禁止？哪些部门有责任采取措施？计划采取什么措施？Ø
销售渠道的利益链条是什么样的？各级部门与之的关系？如果许多部门都与销售有利益关系，单纯地“抓”生产厂，有用吗？一个工厂爆炸了，还会有第二个、第三个工厂继续生产，利益会驱动那些“业主”去冒险。Ø
如何形成“合理、良性”地获得利益的产业链？这包括，法律法规的“建设性”完善（不是仅仅“禁止”）、相关部门的有效运行和履行责任、工厂完善安全生产条件（进而形成良性获利能力）、销售渠道顺应“良性”的指引，促成整体“安全产品”的销售、运输、储存和“使用”？当然，这不是一个案例（报告）可以涵盖的内容，却是高层（最高层）管理者必须考虑的问题。没有整体考虑和推动的决心和意志，仅仅奢望个别“处罚”，我们的管理水平，将会依旧徘徊。c)
“造成30多人死亡，其中在校中小学生10多人”。如此严重的“群”死亡事故，竟然连人数都是个“不确定”数（多人），是11？还是19？Ø
数字本身不是我们关注的，对于信息准确性、严肃性的把握，才是我们担忧的。Ø
这么明显的环节（这个可以有），都模模糊糊，我们还能相信，复杂的、广泛的、深入的问题的真正研究和解决吗？Ø
没有对于问题的深入和准确研究，渴望解决问题，可能吗？ 写此文，目的在于呼唤致力于改进安全管理的同志们，突破习惯的思维，探寻真正从事故当中学习和进步的途径，不满足于“下个结论”、“找到个处罚对象”、“出个报告”，而是，通过事故的全方位、全视角的反思和总结，让我们所有相关方，可以进步，可以做得好一些，不再原地踏步。 一般国内的事故调查结论喜欢这么写,所以让人无法真正了解事故具体原因,官面话太多.........
外资企业大部分不会这样........
另外:估计他们大量招收童工,不应该是工厂和学校比邻导致的在校和不在校未成年人死亡的 如果希望将“外资企业”的作法，逐步介绍、推广到国内企业，有什么建议？谢！ 写调查报告呀？
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