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事故简介： 2016年1月20日，星原化学公司与中京集团公司签订《星原化学公司生产装置改造工程合同》，合同总金额100万。合同范围为土建、结构、电气仪表、设备安装、管道安装、设备管道结构、保温防腐等工程项目，合同内容涉及星原化学公司102车间、106车间、动力站。 根据事故调查报告，2017年4月30日7时32分，施工人员在付洪礼（施工方项目经理）的安排下前往106车间施工作业。李顺利带丁金栓、王光银和张建廷在车间一层进行电缆铺设作业。黄江伟带黄丙杰先在106车间北墙外给V605A罐安装法兰、液位计。V605A罐安装完成后，二人进入106车间，黄丙杰因身体不适离开，后付洪礼安排付新强前往106车间配合黄江伟作业。8时58分，付新强到达106车间，到西侧二层平台配合黄江伟进行更换阀门作业。9时30分左右，付洪礼前往106车间巡查作业。 9时51分，106车间西侧二层平台中间窗户位置发生爆炸，随后起火。一层4名作业人员迅速逃出车间。二层平台巡查的付洪礼通过东侧楼梯逃出车间；二层平台作业的黄江伟沿着西侧楼梯逃到一层，因烧伤严重倒在一层楼梯口。现场及周边作业人员第一时间使用灭火器消防水带救火，因消防栓压力不足等原因，未能控制住火势。9时54分黄江伟被参与救援的工友抬出106车间，随后被急救车送往医院救治，5月2日凌晨5时左右，黄江伟因救治无效死亡。10时25分，火势得到控制。10时28分，付新强在车间西侧二层被发现，经医护人员鉴定已无生命迹象。10时30分，火势被扑灭。 事故调查报告认定此起事故是一般生产安全责任事故，事故直接原因：星原公司106车间V6316储罐未清洗净，导致储罐内有残留甲醇。黄江伟、付新强在106车间更换V6316顶部不锈钢阀门作业中，拆卸阀门后该罐管口与大气相通，致使进料管口附近及罐内甲醇蒸气与空气混合形成爆炸性气体混合物；在罐上方角磨作业时产生的火花与爆炸性气体混合物接触，导致V6316罐发生爆炸。事故间接原因：一是，星原公司忽视安全工作，安全生产责任制落实不到位，未采取技术、管理措施及时发现106车间V6316储罐存在的安全隐患。对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力。作业现场安全监管不到位。二是中京集团公司，安全管理不到位，对分公司及装置改造项目安全生产工作重视不够。对从业人员安全生产教育和培训流于形式，从业人员安全知识缺乏。施工人员在未取得动火许可的情况下动火施工作业，且相关负责人未及时对现场违规动火作业行为进行制止。 后来，安监局以星原公司忽视安全生产工作，安全生产责任制落实不到位，未采取技术、管理措施及时发现106车间V6316储罐存在的安全隐患，对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力。作业现场安全监管不到位，应急救援能力不足，应急管理能力缺失为由，依据《安全生产法》第四条、第三十八条、第四十六条、第一百零九条的规定，拟对星原化学公司行政处罚49万元、对中京集团公司行政处罚49万元。并分别告知双方有举行听证的权利。 星原公司对行政处罚不服，向安监局申请听证，2017年8月25日安监局举行了听证会。 星原公司：“4.30”爆炸事故原因认定不清，行政处罚主要证据不明 安监局：事故调查组依照法定程序进行调查，认定事实清楚、证据确凿 听证会上，星原公司的代理人主张安监部门拟对其作出的行政处罚49万元，事实认定不清、证据严重不足。事故调查报告关于“106车间的V6316储罐未清洗净，导致储罐内有残留甲醇”的认定，是事故调查组基于V6316储罐曾经存储过甲醇、星原公司停产后曾进行清洗的事实做出的一个主观推断，并不是建立在确凿有力的客观证据的基础上。 关于“黄江伟、付新强在106车间更换V6316顶部不锈钢阀门作业中，拆卸阀门后该罐管口与大气相通，致使进料管口附近及罐内甲醇蒸气与空气混合形成爆炸性气体混合物；在罐上方角磨作业时产生的火花与爆炸性气体混合物接触，导致V6316罐发生爆炸”的认定，更是基于主观推断。 通过当天安排的作业内容和现场遗留下来的V6316罐罐体残骸只能证明黄江伟、付新强是在更换V6316罐阀门作业过程中发生了爆炸，但是二人如何作业、是否进行了动火作业、罐体是如何爆炸的？由于二人在事故中已经死亡，而同在二楼的唯一幸存者付红礼，又声称自己当时背对二人在确认一层的电缆铺设作业，导致这些问题成为难解之谜。付红礼是施工方项目经理，他与这起事故调查和处理结果存在利害关系，要试图解开这些谜题，只能依靠其他更为有力的勘验笔录、爆炸后的物证残骸甚至要进行专门的技术鉴定。但是，无论事故调查组还是安监部门都没有去认真搜集这样的证据，当星原公司年近六旬的总经理江志恺请求专家组对爆炸后的罐体、角磨机残骸、阀门和法兰等进行保全和技术鉴定时，专家组的人员竟然傲慢的说：我们调查，用不着你来指导！ 而没有经过江志恺“指导”的事故调查报告完全建立在主观推断的基础上，甚至报告中出现自相矛盾的内容。事故技术报告认定的调查结论为：“施工单位中京建设付新强、黄江伟在106车间更换V6316阀门顶部不锈钢阀门作业中，拆卸阀门后该罐管口与大气相通，致使进料管口附近及罐内甲醇蒸与空气混合形成爆炸性气体混合物；在罐上方角磨作业时产生的火花与爆炸性气体混合物接触，导致V6316罐发生爆炸，并引发火灾”。 而在“爆炸性气体形成原因的分析”部分：“……现场已打磨好的弯头处，未见焊接痕迹；进料弯头与V6316罐相连接的直管（DN40）下料、打磨等焊接准备工作尚未完成，不具备焊接条件。故排除手弧焊作业导致事故的可能性”。
图示1：星原公司总经理指认已经打磨好的弯头
事故技术报告已经认定了进料弯头已经“打磨好”，这就是说不锈钢阀门和连接法兰已经使用角磨机的切片切割下来，切割之后，又对弯头管口部位使用角磨机的磨片进行了打磨，这项打磨工作已经完成了。既然在这个部位的角磨作业已经完成，还何谈“在罐上方角磨作业时产生的火花与爆炸性气体混合物接触，导致V6316罐发生爆炸”？这完全是自相矛盾。
图示2：已经切割下来的不锈钢阀门
通过事故现场角磨机残骸可见，角磨机磨片已经换成了切片，工人正准备对新的阀门位置进行切割钢管作业，事故前这项作业还没有开始。
图示3：使用过的磨片残骸
图示4：角磨机残骸及换好的切片
图示5：新的阀门位置尚未进行切割作业 另外，技术报告在“爆炸性气体判定”中称：106车间V6316罐曾储存甲醇，106车间停产前，星原化学述称对车间设备、储罐进行了清洗和检测。此次V6316罐更换阀门作业前没有对V6316罐进行清洗和检测；V6316罐上部排气管呼吸阀（新安装）与车间（停产）总排气管相连，甲醇罐上部不锈钢球阀与加料管（新安装）相连，甲醇罐上部阀门与压力表相连，下方管与D6311离心机相连，无其他物料和气体进入。但是，专家组可能忘记了V6316罐上部新安装的排气管呼吸阀、甲醇罐上部新安装的不锈钢球阀与加料管，这些爆炸前早已完成的作业都需要进行切割、焊接，需要动火，事故前施工方已进行了多次动火作业，都没有发生爆炸事故，为什么恰好这一次就发生了事故？ 星原公司的代理人主张“4.30”爆炸事故原因认定不清，行政处罚主要证据不明，而安监部门则认为事故调查组依照法定程序进行调查，认定事实清楚、证据确凿。 星原公司：行政处罚适用法律自相矛盾，要求生产经营单位对外委工程项目承担隐患排查治理责任于法无据； 安监局：行政处罚适用法律正确。 星原公司代理人主张，在生产经营单位将内部工程项目委托给外来施工单位的的情形下，外委单位就是施工单位，生产经营单位则是建设单位。 《建设工程安全生产管理条例》第二十一条规定：施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。
施工单位的项目负责人对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。 第三十一条规定：施工单位应当在施工现场建立消防安全责任制度，确定消防安全责任人，制定用火、用电、使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程，设置消防通道、消防水源，配备消防设施和灭火器材，并在施工现场入口处设置明显标志。 从以上法规可以看到，生产经营单位内部的工程项目，一经委托外来施工单位承包，即成为施工单位总体安全生产工作的一部分，施工单位对外委工程项目承担隐患排查治理责任，建设单位并没有这一责任。 《安全生产法》第四十六条规定的“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改”， 其中的“定期安全检查”与对施工单位要求的隐患排查并不相同。这里的“安全检查”是基于甲方的身份和地位，站在一个更高的层面上，对施工单位安全生产工作进行的检查，而不是代替施工单位去进行隐患排查。这一点，有些类似于安监局对企业进行的安全监督检查，只不过安监局代表的是国家，建设单位代表的是自己。 《安全生产法》第三十八条虽然规定了“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”，但是根据“特别条款优于一般条款”的法律解释原则，对于外委工程项目应当适用于第四十六条的特别条款，而不是适用于第三十八条一般条款。 联系本案，安监局主张星原公司“对承包单位安全生产工作统一协调、管理不力”适用的是《安全生产法》第四十六条规定，主张我公司“未采取技术、管理措施及时发现106车间V6316储罐存在的安全隐患”适用的则是第三十八条规定，安监局不考虑外委工程项目的特殊性，将特别条款和一般条款同时适用本身就是一个矛盾，而将本来应当由施工单位中京公司承担的隐患排查责任强加于我公司，更是错上加错，职责不清的结果只能导致错误的行政追责。 对于星原公司的主张，安监局仅以行政处罚适用法律正确、并无不当进行回复。 星原公司：即使事故因动火作业而起，也与星原公司无关，应由中京公司承担相应的责任； 安监局：行政处罚适用法律正确、认定事实清楚。 星原公司代理人进一步主张，即使事故调查报告认定的爆炸原因成立，那也是中京公司未取得动火票即进行动火作业，并在作业过程中违规操作而起，与星原公司无关。 《化学品生产单位动火作业安全规范》规定：动火作业应办理《动火安全作业证》，动火作业应有专人监火，动火作业前应清除动火现场周围的易燃物品，或采取其它有效的安全防火措施，配备足够适用的消防器材。动火作业前应进行取样安全分析。 中京公司做为外委工程项目的承包单位，明知动火作业要办理动火票、要经星原公司审批同意，方可进行，但是仍擅自决定进行动火作业，同时又没有执行上述动火作业安全规范，才导致事故发生。 星原公司固然对中京公司有统一管理、安全检查之责，但是中京公司在星原公司明令禁止动火作业的节假日擅自进行动火作业，星原公司防不胜防，这种情况下要求星原公司承担行政责任，显失公平且于法无据。 安监局则以行政处罚适用法律正确、认定事实清楚予以回复。 感悟： 听证会结束了，还没有看到安监局行政处罚的下文，不过，通过办理这样一起行政案件还是感悟颇深。事故发生后不去认真调查事故发生的真正原因，而是从事故结果直接推出生产经营单位有过错、有责任，对外委工程项目中的建设单位、施工单位同等对待，这是“结果归责”错误办案观念的体现，它与只要发生了事故、死了人，就推定安监干部构成玩忽职守罪一样有害。“家家都有一本难念的经”，换位思考一下，错误的办案思维下，人人都可能成为受害者。
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发表于 2017-8-28 11:10
