高空作业证
高空作业许可证 No：0001
申请部门 申请人
作业时间自 年 月 日 时 至 时作业地点
作业内容 作业高度（米）
作业级别一级（2-5m） □
二级（5-15m） □
三级(15m以上) □
作业风险分析分析人签名： 年月日 时 分
安全防护措施序号项目结果
1作业人员安全帽是否规范佩戴是□ 否□不适用□
2作业人员是否没有穿硬底鞋、拖鞋、中高跟鞋及带钉易划的鞋是□ 否□不适用□
3是否系好带安全带，高挂低用是□ 否□不适用□
4使用前安全带是否检查过是□ 否□不适用□
5所用的工具、材料是否放在专用工具袋内或用绳索绑牢是□ 否□不适用□
6登高用的梯子是否上端有扎绑，下端有有效防滑措施是□ 否□不适用□
7施工作业范围是否有效隔离是□ 否□不适用□
8脚手架或其它作业平台是否搭设是□ 否□不适用□
9脚手架是否有安全网是□ 否□不适用□
10脚手架搭建单位是否有资质是□ 否□不适用□
11作业人员是否进行过体检是□ 否□不适用□
补充措施
安全措施落实人（签名）
高处作业人员签名： 年 月 日 时 分
现场监护人员签名： 年 月 日 时 分
外承包施工单位负责人意见签名： 年 月 日 时 分
申请部门负责人意见签名： 年 月 日 时 分
公司安全员审批（限一、二级）签名： 年 月 日 时 分
公司确认（限三级）签名： 年 月 日 时 分
签名： 年 月 日 时 分
完工确认人签名： 年 月 日 时 分
页:
[1]