机械伤害事故案例一
(三) 机械伤害事故案例一公司车间机械伤害事故
【案情】
2003年9月17日晚，某公司生产部挤塑车间发生一起工伤事故，现将事故通报如下。
一、事故基本情况
当事人：刘某
参加工作时间：2002年3月，本工种工龄12个月
安全教育情况：接受过入厂三级教育
受伤部位：左手挠骨中段
伤害程度：轻伤
致害物：单工位吸塑机辅助压模架（171F门吸塑模）
事故经过
9月17日晚上约22：30分左右，挤塑车间6#单工位（设备编号：599-129）操作工刘某在操作设备生产时，未能严格遵守安全操作规程，擅自对安全门及行程开关进行捆绑（短接），使设备在运行状态下，失去了安全联锁功能。当刘某发现吸塑辅助压模架压刀移位，设备已经处于自动生产状态，但是刘某在没有停机的情况下，用左手伸进危险区域对压刀位置进行调整修正，被迅速下行的辅助压模架压着左手小臂，造成左手挠骨中段骨折。
【问题】
1、试根据上述资料分析这起重大事故发生的直接原因和间接原因；
2、提出防止同类事故发生措施的建议；
3、你认为这起事故的责任应如何处理？
【参考答案】
1、造成本次事故的直接原因是违章操作：
a.当晚刘某未能严格遵守安全操作规程，擅自对安全门及行程开关进行捆绑（短接），使设备在运行状态下，失去了安全联锁功能。
b.当压刀移位需调整时，没有按照安全操作规程要求停机进行。
造成本次事故的间接原因是管理松懈和设备本质的不安全。
管理松懈集中体现在三个方面：车间管理层对安全生产重视度不够、安全培训教育不够和监督管理力度不够。当事人安全意识淡薄，在设备异常情况下违章操作，归根结底是安全培训教育工作做的不够。另外一个很重要的原因就是我们的不够重视和监督管理不力，吸塑机安全门及联锁开关是为了避免操作者在设备正常生产时进入危险区内的一个保护装置，是设备本质安全的重要组成部分，不允许人为的对其进行破坏或使其处于失效的状态。但仍有一些员工违反安全操作规程，人为短接行程开关。挤塑车间一直未能足够重视和采取有效的管理手段，违章现象“屡禁不止”！
此外，工装辅助压架及压刀容易移位，造成工人生产时，需频繁调整压刀，不仅影响生产效率，也增加了工人操作设备的风险度，是造成本次事故的间接原因。
2、事故防范措施
为了预防事故的再次发生，责令挤塑车间迅速整改，改变安全管理不力的现象，扭转安全生产不利的形势。
a.车间管理人员要改变观念，各级管理人员要提高对安全的认识，
明确每个人的安全责任。
b.在车间内部开展“抓安全，反违章”活动，加大车间班组两级的日常安全监督检查力度，对违章者进行严肃处理，对违章者所在班组长实行工资考核，并在每月业绩考核中体现。
c.车间组织一次全员安全培训，强化员工的安全生产意识，提高员工安全素质。另外，组织全体班组长进行一次安全管理知识教育，提高班组长的安全管理能力。
d.加强宣传教育。生产部其他车间要引以为戒，在班组班前会上进行宣传教育，提高生产部整体安全素质。
3、事故处理
a.对挤塑车间在生产部内部通报批评。
b.当事人刘某安全意识淡薄，违章操作，是造成此起事故直接责任者。按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）4.2.3条规定，扣罚刘某100元
c.挤塑车间吸塑一组主管组长对此起事故负有管理责任；当班班组长是事故当事人的直接管理者，对此起事故负有管理责任，按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）4.2.3条规定，扣罚部分工资；
d.挤塑车间主任对车间的安全管理不力；车间当班副主任对本次事故负有管理责任。按照《职业安全健康与环境监督奖惩管理标准》（QC/KL5210.001-2002）相关规定扣罚部分工资。
e.此起事故在生产部内部通报，请各车间、班组张贴此事故通报，向工人通报此起事故，达到宣传教育的目的。 人的不安全行为，物的不安全状态，管理 的缺失。 人的不安全行为，物的不安全状态，管理 的缺失。
谢谢您的资料，分析的很全面 人的不安全行为，物的不安全状态，管理 的缺失。分析的很全面 学习了。:) 安全工作预防为主
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