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本帖最后由 wyfjhf 于 2013-9-24 13:14 编辑
我们在看到有很多事件、事故，其最后的调查结果和处理人，总让大家在对事故处理的结论上抱有怀疑态度，认为事故调查没有把真正的原因找出来，而是搞了个替罪羊了事。
事故、事件调查的目的不是为了追究责任，而是应当把事件的前后经过完整的复制出来，就像法医鉴定一样，抽丝剥茧，最后把事件的前因后果分析清楚，通过头脑风暴5步法，确定事件真正要点，避免事件再次发生。
头脑风暴5步法，既把事件相关方请到一起来，由其共同领导或管理方主持，分析事件的形成方式和原因，最终确定事件形成机理，在事件源头通过管理手段将事件终止，使同类事件不在发生。
既：事件是如何发生的（时间地点人物伤害类型）、为什么会发生该类事件（事件形成直接原因间接原因）、有无同类或相似事件的形成（同类相似事件汇总）、事件的形成链条有无能被打破的环节（破坏事件链的要点）、在事件链中相关每一人员在其中的作用（事件形成有无外在因素、每个人在其中的职责）
通过此5步法，避免事件形成总是一个人的责任，让所有参与事件发生当时的相关责任人分担责任，通过分析切断事件发生链机理，避免同类事件发生。 |
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发表于 2013-9-24 13:04
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