浏阳市某花炮总厂重大火药爆炸事故案例分析
2007年11月10日14时52分，湖南省浏阳市达浒出口花炮总厂发生一起重大火药爆炸事故，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失257.1万元。 一、事故概述1、事故发生时间：2007年11月10日14时52分
2、事故发生单位：湖南省浏阳市达浒出口花炮总厂
3、事故发生地点：湖南省浏阳市达浒出口花炮总厂37号车间
4、事故类别：火药爆炸
5、事故伤亡情况： 11人死亡， 2人受伤
6、直接经济损失：257.1万元
二、基本情况
(一)企业概况
湖南省浏阳市达浒出口花炮总厂(以下简称“达浒总厂”)，系股份合作制企业，江木根同志任董事长、法人代表和厂长。
达浒总厂始建于1980年6月，位于浏阳市达浒镇石板村，原为人民公社集体所有制企业，1999年2月改制为股份合作制企业，2003年通过ISO2000质量管理认证，2005年6月取得烟花爆竹安全生产许可证，许可生产：礼花弹、组合烟花、吐珠等11种烟花类产品，主要产品为礼花弹和组合烟花。现有厂区面积1390亩，各种建构筑物240余栋，建筑面积4300平方米，建有：2条药物生产线，1条礼花弹生产线，1条喷花、组合烟花等产品生产线，1条产品开发试制线，1条吐珠类产品生产线。固定资产约2800万元。
持证情况：企业依法持有企业法人营业执照等9种证照，与安全生产有关的主要证照如下：
①企业法人营业执照。浏阳市工商行政管理局颁发，注册号：4301811005022，有效期至2023年6月9日。
②安全生产许可证。湖南省安全生产监督管理局颁发，编号：(湘)YH安许证字〔2005〕000100，有效期至2008年6月23日。
③焰火晚会烟花爆竹燃放许可证。湖南省公安厅颁发，(2006)湘公燃证字第1037号，有效期至2007年12月28日。
达浒总厂主要负责人江木根同志持有生产经营单位主要负责人安全资格证(安全资证湘安字第A050421号，有效期至2008年3月9日)。
达浒总厂有比较健全的安全生产管理机构、安全管理规章制度和安全操作规程。成立了安全生产领导小组，董事长江木根任顾问，生产、安全副厂长黎石泉任组长;内设了生产科、安保科、技术科等7个管理科室。建立健全了安全生产责任制等19项安全管理制度;建立健全了组装等25项安全操作规程。配备了专职安全生产管理人员2名，兼职安全员23名。但是，达浒总厂的规章制度、作业规程执行不好，因不严格执行安全管理责任制、安全检查制度、危险工房和车间的安全管理制度、厂内运输管理制度、组装安全操作规程而导致此次事故发生。
此次事故发生在达浒总厂组合烟花产品生产线。
(二)企业组合烟花生产工艺流程
达浒总厂组合烟花工艺流程图详见附件1。事故发生在组合烟花的组装过程。
(三)事故车间概况
此次事故发生在达浒总厂37号褙皮车间。37号车间，建筑面积为224平方米，建筑物危险等级为C级，限药量80公斤，系4间房东西方向联建，平面图详见附件2。
经调查，37号褙皮车间，自2006年3月以来，一直从事盆花组装作业，进行组盆、串引、装发射药和效果药等作业，在C级车间进行A、C级工序混合作业，将37号车间由西往东的第一间(以下简称“第一间”)、第二间房用作组装，即：组盆、串引、装发射药、安过火纸片、装内筒或药柱、安封口纸片;第三间工房用作包装材料中转、组装中转、褙皮及装箱;第四间工房用作散装成品中转。
事故前，37号车间主要组装生产169发方型组合烟花(单筒规格为Φ26mm×270mm，效果件为内筒)。11月份，安排了49发组合烟花(单筒规格为Φ45mm×300mm，效果件为银色裸露药柱，以下简称“药柱”，烟花商品名为“雪涛”和“彩涛”)的组装生产。
(四)事故现场情况
经调查，事故发生时37号车间内共有11人，人员分布是：37号车间第一间有6人，其中组装工5人、运输工1人;第二间有4人，均为组装工;第三间有1人，为装箱工。
经事故现场勘查，37号车间第一间房内有3个炸坑，详见现场勘验检查工作记录(附件3)。37号车间第一间、第二间完全倒塌，第三间部分倒塌，第四间及东侧的工棚顶部被冲塌。37号车间北边且与37号车间平行的33号车间，从西往东的第四、第五间房部分倒塌。
经事故现场勘查，37号车间第一间房内的人均被爆炸抛出车间，第二间房内4人、第三间房1人均无炸伤痕迹，属燃烧和窒息死亡。
爆炸产生的炽热气浪、砖瓦等抛射物将37号车间外的2人致伤。
(五)政府及部门对事故发生单位的监管情况
1、监管体系。
一是浏阳市烟花爆竹安全监察大队、市公安局危爆大队，负责全市烟花爆竹安全监管。2007年4月份浏阳市政府下文(浏政函〔2007〕88号)明确：市安监、公安部门烟花爆竹安全监管继续实行市烟花爆竹安全监察大队和市公安局危爆大队两队“一套人马，两块牌子，职能合一，合署办公”的体制。市政府确定一名市公安局副局长兼安监局副局长分管烟花爆竹行政许可、生产、经营、运输、燃放环节安全监管、行政执法工作，分管市烟花爆竹安全监察大队和市公安局危爆大队(以下简称“两队”)。
二是乡镇负责辖区内烟花爆竹安全生产监督管理，乡镇长是安全生产第一责任人。乡镇设立了安监站，负责对烟花爆竹生产、销售企业的日常安全监督管理。
三是浏阳市鞭炮烟花管理局，主要负责烟花爆竹产业发展规划，组织协调全市花炮行业的安全生产工作，监督管理全市焰火燃放的安全工作，指导花炮技术协会，指导花炮总会等10项主要职责。2007年承担了花炮产业百亿工程领导小组办公室的日常工作。
2、对达浒总厂的安全监管情况。
经调查，2007年从1月11日至11月8日，对达浒总厂共进行24次安全监督检查执法(有执法文书的)，其中浏阳市烟花爆竹安全监察大队与达浒镇联合执法6次，镇政府和安监站安全检查和执法18次，其中2次提出了37号车间的问题：
7月18日，镇安监站检查后提出37号褙皮车间半成品积压过多，与车间连接的工棚内存放有大量内筒、亮珠和零件等问题，对企业提出了37号褙皮车间责令当场纠正，将药物和内筒转移，并对相关人员予以处罚教育的处理意见，对企业给予了当场罚款600元的行政处罚。 。
11月6日，镇安监站发现擅自改变工房用途，37号褙皮车间魏某将一小袋效果药放在工作台上，对企业提出了要求职工立即将放在工作台上的效果药转走，严禁将裸露药物放在C级工房内，并对厂方提出警告，责令厂方依据内部规章制度对魏某进行处罚教育的处理意见。
(六)浏阳市花炮产业百亿工程情况。
1、组织机构。浏阳市委、市政府在2007年2月下文成立市推进花炮产业百亿工程工作领导小组及办公室，梁仲市长任组长。出台了《关于全力推进花炮产业百亿工程的实施意见》、《关于鼓励花炮百亿产业发展的若干奖励规定》。
2、主要指标。到2008年花炮产业产值达到100亿元，税收11亿元。亿元产值死亡控制在0.5以内。
2007年浏阳市的花炮产销额的目标任务是71.2万元(浏花百发〔2007〕6号)，分解到达浒镇的花炮产销额为1亿元。
2007年达浒镇测算后向企业下达了8240万元的任务指标(包括燃放业务)，其中向达浒总厂下达了1600万元(2006年销售产值1280万元)，比2006年增加产值25%，2007年1—10月达浒总厂上报完成了1300万元。
三、事故发生经过和事故救援情况
(一)事故发生经过：
经调查，事故当天，37号车间第一间、第二间房内共有9人作业，其中：魏关香、胡喜兰2人进行49发组合烟花的组装生产，另7人进行169发组合烟花的组装。
14时30分，魏关香已完成20盆49发组合烟花的组盆、串引、装黑火药和安装过火纸片等项工作，胡喜兰已完成20盆49发组合烟花的组盆、串引，正在装黑火药。
14时30分，搬运工汤祥斌用板车拉运1袋药柱给魏关香。14时45分，汤祥斌第二次用板车去拉余下的2袋药柱。
14时52分，当汤祥斌将药柱放入胡喜兰所在工作台下的瞬间，魏关香操作不当，盛取药时磨擦引爆药柱;引发车间内黑火药、汤祥斌手中的药柱、部分半成品产生殉爆。
(二)事故救援情况：
事故发生后，达浒总厂立即报告了当地政府，并迅速组织职工撤离危险区域，清点职工人数，救护受伤职工，扑灭事故引发的山火。
浏阳市委、市政府接到事故报告后，立即启动了烟花爆竹突发安全事故应急救援预案，市委、市政府领导立即组织浏阳市纪委、市委办、宣传部、政法委、政府办、检察院、公安局、安监局、卫生局、劳动局、消防大队、交通局、电力局、花炮局、总工会、达浒镇等单位负责人立即赶赴事故现场，迅速开展事故救援工作，成立了现场指挥部，下设现场排险小组、现场救护小组、现场秩序维护小组、事故善后处置小组。到11月11日11时30分，事故现场救援和勘查工作结束。目前，当地群众生活安定，社会秩序良好。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)人员伤亡情况：
此次事故共造成11人死亡，2人受伤。伤亡人员名单详见附件4。
(二)事故直接经济损失
此次事故直接经济损失共计257.1万元(详见附件5)：
1、人身伤亡所支出的费用221.5万元。其中：医疗费用1万元，丧葬及抚恤、补助及救济费用220万元，歇工工资0.5万元。
2、善后处理费用6.6万元。其中：处理事故的事务性费用：5.2万元，现场抢救费用：0.5万元，清理现场费用：0.9万元。
3、财产损失29万元。其中：固定资产损失价值25万元，流动资产损失价值4万元。
五、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因：
1、49发2寸“雪涛”产品所用的效果药是裸露的银色药柱，银色药柱由高氯酸钾、镁铝合金粉、树脂、硝酸钡、铝渣等组成，其摩擦、撞击感度高，极易引发燃烧和爆炸。
2、魏关香从半成品银色药柱袋中盛取药时，因摩擦引爆了半成品银色药柱，导致事故发生。
3、在37号C级车间内从事A级车间的作业工序，人员多，车间药物量大，瞬间引爆含药半成品后产生殉爆，此次事故参与爆炸的药量大于205公斤，并引燃了该车间内的半成品、散装成品及可燃物，导致事故扩大。
(二)间接原因：
1、达浒总厂安全主体责任不落实，企业领导默许和纵容工人违规改变作业地点。
一是达浒总厂主要负责人未认真履行《安全生产法》规定的职责，企业的安全生产管理制度和安全生产责任制不落实。厂长把安全管理职责全部交给生产、安全副厂长，企业的安全管理失去主要负责人的监督，2007年仅在5月份召开了一次安全生产专题会议。
二是违反《烟花爆竹工厂设计安全规范》(GB50161—92)和《烟花爆竹劳动安全技术规程》(GB11652—89)，未经批准，擅自改变工房用途。37号褙皮车间，从2006年3月以来，一直进行组盆、串引、装发射药和效果药等作业。特别是2006年4月厂安全保卫科长周光义已发现37号车间有工人进行上药后，没有制止、处理，周光义向主管安全、生产的副厂长黎石泉汇报后，黎石泉不但没有要求严肃处理，反而以无人愿意上发射药为由，仅要周光义加强对该车间的安全检查;车间主任周兆祥发现改变车间用途后，既不汇报也不制止，大家默许、纵容这种违法违规行为。
2、达浒总厂敷衍监管执法人员，企业领导擅自改变工厂设计工序和工房用途。
达浒镇安监站，2007年7月18日和11月6日的2次安全检查执法，发现并指出了37号褙皮车间存在的问题，提出了相应的处理意见，但是，企业并没有认真整改，敷衍监管执法人员，瞒着监管部门一直从2006年3月开始将设计在29号工房装药、在30号车间组盆的工序改到37号褙皮车间，将褙皮车间改作组装车间，将建筑物设计危险等级为C级的车间改做A级工房的事。
3、安全监管体制不合理，导致安全监管力量不强，对乡镇安监站的监管业务指导不力，重大安全隐患没有及时消除。
一是安全监管体制不合理导致浏阳市烟花爆竹安全监管力量不强。浏阳市安监局没有专职领导抓烟花爆竹的安全监管，刘广同志是市公安局副局长兼安监局副局长、两队队长，经查2007年浏阳市安监局的党组会议和党政联席会议18次，他有9次会议因事缺席，两队队长的职责也未履行，实际由市危爆大队教导员主持两队工作(浏阳市安监局、公安局文件，浏安监发〔2007〕47号);从分工来看，两队只有4个中队共13人负责烟花爆竹生产、经营安全监管工作，平均每人要监管近百家企业，力量是不够的。
二是安全监管体制不合理导致对镇安监站烟花爆竹的监管业务指导不够，执法监督检查不力，导致镇安监站发现的擅自改变工房用途的重大安全隐患没有得到及时消除。
4、政府安全工作落实不下去，推进百亿工程没有配套的安全措施，企业不顾安全冒险蛮干。
一是政府安全工作落实不下去，同类事故再次发生。2007年，全省“百千万”安全隐患大排查大整改专项行动、“8•10”和“8•29”两起较大事故教训和防范措施、以及浏阳市从4月18日开始的为期3个月的烟花爆竹安全专项整治等重大行动和要求在达浒总厂没有认真组织落实，企业既没有方案措施、也没有排查隐患、整治隐患方面的记录和台帐，重大安全隐患没有在政府组织的重大行动中得到整治，擅自改变工房用途导致的事故再次发生。
二是浏阳市政府提出的花炮产业集群百亿工程缺乏配套的安全措施，采取的下达指标和奖励政策刺激企业增产，导致企业不顾安全冒险蛮干。
(三)事故性质：
经调查认定，这是一起责任事故。
六、事故防范和整改措施
1、达浒出口花炮总厂：一是要在事故发生地立警示牌;二是请有资质的单位对组合烟花生产线重新进行规划设计和建设;三是要请安全评价机构对全厂依法进行安全评估;四是对全厂所有从业人员进行专门的安全、技术培训，培训合格的方可上岗;五是企业主要负责人要认真履行《安全生产法》等法律法规赋予的职责，督促落实好安全生产责任制、安全管理制度、作业规程，依法依规管理好企业。
2、浏阳市人民政府：一是要研究对策切实解决安全生产法律法规、政策措施落实不下去的问题，切实落实企业的安全主体职责;二是要进一步理顺安全监管体制，切实加强烟花爆竹安全监管的领导力量和监管力量，切实加强对乡镇安监站监管执法的业务指导和监督检查;三是要进一步做好花炮产业百亿工程的可行性研究，建立配套的安全保障机制，确保每个企业在安全生产的前提下做好规划，创造良好的烟花爆竹安全发展环境;四是切实加大安全监管措施，严防烟花爆竹企业发生事故，严防同类事故再发生，突出预防发生重特大事故。
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