危险化学品生产环节典型事故分析

危险化学品生产环节典型事故分析

一、事故基本情况

（一）聊城市莘县化肥有限责任公司“7.8”液氨泄漏事故

2002年7月8日凌晨0点20分，一辆车号为鲁P-01568的20吨液氨罐车，在莘县化肥有限责任公司液氨库区灌装场地进行液氨灌装，到凌晨2点左右灌装基本结束时，押运员谢甲文在关闭灌装阀门过程中，液氨连接导管突然破裂，大量液氨泄漏。驾驶员王伦芝吩咐押运员谢甲文立即关闭灌装区西侧约64米处的紧急切断阀，自己迅速赶到罐车尾部，对罐车的紧急切断装置采取关闭措施（后经鉴定该装置失灵），一边与厂值班人员联系并电话报警。2时09分，莘县公安局接到报警，立即出警，迅速组织抢险和群众疏散。聊城市及相邻县的公安消防部门也迅速调集警力，赶赴现场参加救援。现场救护队员组成了救人、堵漏、器材供应、供水、救援保障和现场警戒六个小组，展开抢险救援工作。搜救工作一直持续到６时30分，共解救遇险人员102人，疏散群众2000余人。这起事故共泄漏液氨约20.1吨，造成15人死亡（其中当时死亡13人，后经抢救无效死亡2人），重度中毒22人，直接经济损失约72万元。

液相连接导管突然破裂是造成事故的直接原因，液氨罐车上的紧急切断装置失灵是事故扩大的主要原因，企业安全管理制度和责任不落实是发生事故的重要原因。

（二）山东峄山化工集团有限公司金乡尿素厂“9.15”液氨泄漏事故

山东峄化集团金乡尿素厂尿素车间五楼氨冷凝器的下液管至缓冲槽之间的法兰短管（Φ108*4，短管长度为110毫米）曾于2002年7月31日、8月22日两次出现漏点，发生泄漏，均组织人员进行了“注胶堵漏”处理。9月13日，发现该漏点又发生泄漏，经反复研究，于 9月15日7点多钟开始实施堵漏，由于现场液氨泄漏较重，抢修人员均带滤毒罐式防毒面具，穿皮衩裤、橡胶靴、雨衣。9时许，发生液氨泄漏。作业现场五人徐新立、李志奎、张建国、李忠良、张福全被紧急送往金乡县第一人民医院。徐新立、李志奎、张建国当日经抢救无效死亡。9月18日，李忠良抢救无效死亡。10月12日，张福全抢救无效死亡。现场5人全部死亡。

山东峄山化工集团有限公司于1999年1月租赁经营原金乡化工股份有限公司，租赁后称：山东峄山化工集团金乡尿素厂。由于该企业为租赁其他企业的设备，租赁后不能及时更新陈旧设备，造成该企业尿素车间氨冷凝器下液管严重腐蚀，管壁减薄形成漏点，在进行“注胶堵漏”时，管道断裂，液氨泄漏，是造成这次重大事故发生的直接原因。

（三）聊城市蓝威化工有限公司“4.17”事故

2003年4月17日，聊城地区突降暴雨，致使聊城蓝威化工有限公司存放二氯异氰尿酸钠半成品的仓库（礼堂改建）周围积水通过北侧中部门槛进入库内，将仓库存放的二氯异氰尿酸钠半成品浸湿，引起化学反应剧烈放热，16点30分左右发生自燃，产生有害化学气体，造成严重中毒伤亡。这起事故共造成伤亡137人，其中中毒死亡4人，重度中毒6人，轻度中毒127人。

礼堂改建的仓库北门进水，使内部存放的二氯异氰尿酸钠半成品发生自燃是造成事故的直接原因。企业违规储存危险化学品和有关管理人员失职是发生事故的重要原因。

（四）淄川区寨里镇富兴化工厂“3.22”中毒事故

2004年3月22日7时30分，富兴化工厂当班人员白怀宝发现二硫化碳粗品地下储罐池中一储罐（池内共两只储罐，储存二硫化碳精馏前粗品）进料口铁质球型阀门损坏，并把这一情况报告给了生产厂长刘克彬。刘克彬叫上白怀宝和李增勤（当班负责看锅炉）和他一起去维修阀门。白怀宝和李增勤带着工具、顺着梯子先下到地下池里，将套在进料口外的塑料管拆下来。这时站在地下池上面的刘克彬让李增勤先上来去看看锅炉，李增勤便从地下池里爬上来去看锅炉。大约10分钟后，等李增勤再次来到地下池处时，看到刘克彬和白怀宝都倒在地下池内地面上，阀门已经卸了下来，储罐内上层的水也流了出来。李增勤急忙下到池内救人，拉了靠近梯子处的刘克彬两下，没有拉动，感觉头晕眼花，便赶紧爬了上来并大喊出事了。听到喊声，厂长刘延富和厂里的职工都来到出事的地下池处，刘延富在没有任何防护的情况下，首先下到池内救人，也晕倒在池内。8时30分，闻讯赶来的邻厂(淄川区鑫磊机械制造厂)职工吕杨憋住气几次下到池内先后将刘克彬、刘延富救了上来。在吕杨救人间隙，站在池外休息的时候，村民刘克华嘴上围上一条湿毛巾下到池内救人时也晕倒在池内。这时夏禹河村书记刘克山也赶到现场，用毛巾围着嘴又下到池内将白怀宝救了上来，并安排人叫了一辆出租车将三名中毒者送往矿务局医院。村民刘克善又将刘克华救了上来。这时刘延富的亲戚开车过来，把刘克华送到医院。后经矿务局医院诊断4人已全部死亡。

在有可能产生有毒气体的场所进行维修作业时，未采取防护措施，且无专人监护，是这起事故发生的主要原因；在抢救过程中，应急救援措施实施不当，抢救者防护意识差，未采取安全有效的防护措施，造成了伤亡的扩大。

（五）山东省平原永恒橡胶厂“4.20”重大爆炸事故

平原永恒橡胶厂厂长武忠义，为了多回收产品, 在2004年4月19日下午16时左右，安排甲氧基胺盐酸盐车间主任王春雷改造精馏塔排空管，把精馏塔大冷凝器后排空管上的小冷凝器拆下，并将排空管封堵，拆下的小冷凝器安装到甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺三个储罐总排空管上；在甲氧基胺、二甲氧基胺、三甲氧基胺储罐排空管上分别加装了阀门。改造后的生产系统，原来的两套排空系统，只剩一套排空系统。由于加装了阀门，原来的自行排空变成了由人工操作阀门控制排空。20日8时上班后，甲氧基胺盐酸盐车间工人开始投料生产，三个储罐排空管上新安装的阀门均处于关闭状态。10时左右，压力表发生异常现象，几分钟后，车间突然发生爆炸，造成3人当场死亡， 3人受重伤， 5人受轻伤，生产车间报废，企业停产。20日下午18时左右和27日13时左右，又有2人经抢救无效死亡。这起事故共造成5人死亡，6人受伤，直接经济损失80万元。

未经科学论证，私自对现有设备进行改造是这起事故发生的主要原因。

（六）临沂市莒南县阜丰发酵有限公司“5.11”爆炸事故

2004年5月10日上午，阜丰发酵有限公司黄原胶车间主任王兴国找到该车间安保班班长李学运，提出对酒精蒸馏工序中冷却装置的冷却水管道进行改造，需切割冷却水管道，焊接法兰，安装阀门。下午5时30分，有关人员办理了《动火证》。11日上午6时30分左右，开始焊接前的准备工作。7时30分左右，准备工作完毕，在整个车间未停产的情况下开始动火作业。8时15分左右，切割作业完成。8时30分左右，爆炸事故发生，致使4个酒精储罐内约有100立方米的酒精飞溅燃烧，当场造成10人死亡，2人重伤，4人轻伤，其中1名重伤人员在抢救治疗过程中死亡。本次事故共造成11人死亡，5人受伤，直接经济损失396.8万元。

事故的直接原因是由于在焊接作业时破损裸露的电焊电缆与酒精管道接触造成连电，因漏电打火引起酒精储罐内气相空间爆炸，造成酒精储罐罐体移位，酒精飞溅燃烧。在酒精蒸馏工序未停止运行，冷凝器、酒精管道、酒精储罐未进行清洗置换的情况下，企业有关人员违章指挥、冒险作业，是造成事故发生的主要原因。

（七）济南华阳应用技术有限公司“11.14”有毒气体泄漏事故

2004年11月13日，华阳公司3-巯基丙酸车间连续生产，13日20：00，该车间操作工王淑桂、刘福荣、王德芝接班后，按工艺程序继续生产。14日凌晨3：20，该公司负责设备维护的生产部主任张树青到3-巯基丙酸车间巡查，约两分钟后，在巡查到车间内二层平台设备时，闻到车间空气气味异常，察觉到有毒气体泄漏，随即命令在场操作工赶快撤离。当时车间内有三名操作工，王淑桂一人在一楼，刘福荣、王德芝两人在二层平台。王淑桂听到张树青指令，刚走到车间门外即倒地，张树青跑出车间大门扶她时，失去知觉；刘福荣、王德芝两人往车间外跑的过程中也失去知觉。四人的呼救声惊动了隔壁车间的值班人员，值班人员随即打120求救。在等待120急救车的过程中，该公司部分职工在没有采取任何防护措施的情况下进入现场抢救中毒人员，在抢救过程中，又造成了多人中毒。本次事故共造成3人死亡，5人中毒，直接经济损失约200万元。

该起事故的直接原因是由于3-巯基丙酸生产过程中，因系统内压力升高引起硫化氢大量泄漏，造成硫化氢有毒气体在车间扩散引起人员中毒，现场作业人员违反工艺操作规程操作，是导致这次中毒事故的主要原因。

（八）平阴鲁西化工第三化肥厂有限公司“3.21”尿素合成塔爆炸事故

2005年3月21日，中班接班后生产稳定，合成氨生产能力17.5机，尿素正常负荷0.75MPa。21时20分左右，尿素合成塔突然发生爆炸并起火。整个尿素车间主框架燃起大火，由十个筒节组成的尿塔塔体断为三段，由上而下第十节在原地与基础连接，第九节向西南方向打入框架二楼楼梯方向，第一节至八节整体向东北方向飞出约86m，落至造气车间前，将外管架上的部分蒸汽、软水、提氢等管道砸断，坠入地下七、八米深。爆炸产生的强烈冲击波使尿素车间主框架遭到严重破坏，并且摧毁了生产厂区内的大部分门窗玻璃。本次事故共造成4人死亡，32人受伤，截至3月28日直接经济损失约780万元。

这起事故是由于中国石化集团南京化学工业公司化工机械厂制造的尿素合成塔的质量（包括制造和服务）原因造成爆炸导致的重大人员伤亡和财产损失的责任事故。

（九）郓城县科达药化有限公司“5·27”重大爆炸事故

2005年5月27日21时45分左右，郓城县科达药化有限公司技术人员在调试生产过程中，西车间4号釜（500升搪玻璃反应釜为淄博华鼎化工设备有限公司制造）发生爆炸，事故发生现场操作人员7人，在车间内6人中有5人当场死亡，1人重伤送医院救治无效死亡，在干燥间（位于车间前一排房）外的1人轻伤。西车间全部坍塌，与东车间分割的实体墙坍塌，东车间墙体严重变形，局部坍塌，设备平台损坏，设备下部被坍塌墙体等杂物掩埋。东边仓库墙体发生变形，门窗玻璃全部被冲击波震碎。事故车间北边是锅炉房，墙体局部坍塌，轻质屋顶被冲击波震飞。锅炉房东平房有水处理、冷冻、空压等设备，平房门窗有损坏。事故车间南边是化验室、办公室、干燥室等，除门窗玻璃全部破碎外，与事故车间靠近的房屋门窗损坏，有一处墙体被飞出的碎片穿透。事故车间西边是铁栅栏院墙，靠近事故车间的一段被爆炸力推倒，另有个别地方被飞出的碎片打坏。事故车间所有设备、管道均严重移位，大多数损毁。事故共造成六人死亡，一人轻伤，直接经济损失89.1万元。

该事故是由于企业在没能完全掌握此工艺,并且也未按照生产药品原料药有关规定办理《药品生产许可证》等相关手续的情况下，非法生产原料药而导致的重大安全生产责任事故。

（十）青岛东方化工股份有限公司“10.15”硫酸泄漏事故

2005年10月15日18时53分，青岛东方化工股份有限公司一个1750立方米硫酸储罐在正常使用过程中突然发生上下贯穿性破裂，罐内2800多吨硫酸顷刻泄漏。造成6名职工死亡，13人受轻伤。

该公司在无设计和施工资质，不具备设计和施工能力的情况下，决定自行设计、制造；施工中不按照规范施工，随意变更设计，粗制滥造，不执行检查、检验和验收规范，造成壁板结构形式不合理，最终导致事故的发生。

（十一）潍坊海圣化学有限公司“3.19”重大事故

2006年3月19日9：10分左右，潍坊海圣化学有限公司职工宋泮龙、沈长洲在四溴双酚A生产车间南侧窗外的管道支架上对管道进行切割作业，火花从窗口飞落到车间室内地面上，引燃了地面上被拆下来的一块约40厘米长的聚氨酯保温棉，职工陈杰、沈长洲见状立即拿来灭火器灭火，因灭火剂用完又改用水灭火。火灭后把这块聚氨酯保温棉扔到了车间南侧室外。另外，车间外南侧地面上也有二、三块保温棉着火被随即扑灭。同时，在车间内北侧,有4个人进行电气焊作业，安装新的四溴双酚A5#、6#低温反应釜。低温反应釜共有6个，5#、6#是空釜，4#是混料釜，1-3#是正在运行的反应釜。1#釜内的原料已加溴完毕，处于保温反应阶段，2#釜刚打入混合料，还未进行加溴，3#釜正在加溴反应中。薛雅文、韩蕊、李腾三人正在对1－3#四溴双酚A低温反应釜进行操作。因当天为东南风3到4级，火灭后仍有烟雾通过窗口刮入车间，造成部分职工惊慌观望。火灭后大约3分钟左右， 3#、1#低温反应釜即相继发生爆炸，釜内大量具有易燃易爆性质的混合气体和料液喷泄出来，瞬时车间内一片火海和浓烟，将车间内二层平台上正在作业的薛亚文、韩蕊、李腾等13名当班工人炸伤或烧伤。其中：1人当场死亡，7人经医院抢救无效后相继死亡，5人受伤。事故共造成8人死亡，5人受伤。

在低温反应釜排气口周边违章动火焊接，引发1#和3#低温反应釜内可燃气体爆炸引起火灾，是事故发生的直接原因。安全生产管理混乱、安全生产管理制度不完善、安全生产责任制落实不到位、安全措施不落实、违章指挥、违章作业、未按规定对工人进行安全培训、安全评价报告不完善、设备安装不合理、设备布局和安全通道不规范是导致这次事故的重要原因。

（十二）武城康达化工有限公司“8.4”中毒和窒息事故

2006年8月4日下午15时左右，武城康达化工有限公司一分厂甲氧基乙酸车间正常开车生产，操作工闫美丽在车间二楼脱水工序操作时，看见职工李国涛正在由人孔进入2＃反应釜，此时，车间主任赵敬华正沿钢斜梯上到二楼操作平台，忽然听到李国涛“哎呀”喊了一声，赵敬华迅速赶到2＃反应釜人孔处，喊了三四声李国涛的名字，没有反应，立即让闫美丽、闫丙俭喊人。副总经理戈志军、闫振辉等人陆续赶到事故现场，戈志军指挥工人将2＃釜的釜盖拉开，赵敬华对闫振辉说釜内有2个人（孙树伟、李国涛），随后跳入釜内，肖玉辉也进入釜内，站在釜内盘管上救人，将李国涛先救了出来，这时釜内的赵敬华晕倒，肖玉辉伸手拉赵敬华没拉动，自己也栽到了釜里，在场的职工赶紧将肖玉辉从釜内救出，然后又相继救出赵敬华、孙树伟。在抢救过程中，职工宫长水、张会宝、张东辉、闫丙俭中毒受伤，企业迅速将8名职工送往武城县人民医院抢救，其中4名职工经抢救无效死亡。

釜内二氧化氮浓度严重超标，职工违章进入，是造成该事故的直接原因。职工违章进入反应釜，这是发生事故的主要原因。职工技术素质低，安全意识淡薄，不具备危险化学品生产所具备的安全生产知识和能力，事故应急救援措施不当，导致事故伤亡人员增加。

（十三）中国石油天然气集团大庆石油管理局甲醇分公司“2.20”氮气窒息事故

2006年2月19日，甲醇分公司合成氨车间在对装置检查中发现火炬系统部分伴热管线有冻堵泄漏情况。2月20日上午，建设集团化建公司所属球罐公司经理马×等4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，到该装置检查火炬系统伴热管线冻堵泄漏情况，并查看卧式阻火器水封罐内是否有泄漏。10时20分左右，卸开水封罐人孔后，球罐公司项目副经理余×在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵×发现余×晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马×一边喊救人，一边拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史×见状立即跑去找人，拨打了“120”和“119”电话，并向上级有关部门进行汇报。

消防队员和120救护人员将马×等3人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴定，3人均为氮气窒息死亡。

（十四）中国石油化工集团公司南京化学工业有限公司“4.25”爆炸事故

南京化学工业有限公司合成气部15万吨/年合成氨装置净化系统1#电除尘器，自4月7日以来一直运行不正常，4月23日6时50分，当班操作工巡检发现1#电控柜有电流无电压，装置主管要求二班给1#电除尘器进出口加水封并置换。23日至24日对1#电除尘器进出口加水封并进行氮气置换，25日上午，电修队职工到净化装置办理1#电除尘器检修一级用火作业许可证，8时55分，分析工丁×等3人到1#电除尘器作分析。丁×用测爆仪伸入电除尘器测量，CO+H2含量超标，不符合动火条件。在场的一名电工提出可将电缆头和闷板同时拆下，放在平台上进行喷灯焊接。随即丁×在平台上做了一个作业区环境可燃气体分析，仪表显示可燃气体浓度小于0.2%，显示合格，并安排一个人作为现场监护人。另一个人到净化装置办理用火作业许可证。10时30分用火作业许可证办理完毕，何×等4人到现场开始作业，但未用火，并在修理现场吃午饭。13时45分左右，电缆头回装就位，在连接电缆接地线，使用喷灯熔焊电缆接地线时，1#电除尘器发生爆炸，顶盖飞出，现场5人受伤，其中2人当日抢救无效死亡，2人于次日凌晨死亡。1人仍在接受治疗。

这起事故是由于在检修电除尘器过程中，系统不具备动火的条件下，使用喷灯熔焊电缆接地线，导致明火与泄漏的可燃气体接触，致使1#电除尘器发生爆炸。

（十五）浙江省金华鹰鹏化工有限公司“10.9”爆炸事故

2006年10月9日13时30分，金华鹰鹏化工有限公司实验厂（主要生产氟里昂）第4班组水碱洗岗位职工颜×巡查时发现氟里昂粗品槽压力升高，通知自控室精馏操作工徐×，要对粗品槽进行放空操作，要求关注粗品槽压力情况。13时35分，颜×打开粗品槽至3#精馏塔的气相管道阀门进行放空作业，13时48分，3#精馏塔发生爆炸（DCS控制系统记录显示塔内压力为1.3MPa,该塔正常操作压力为0.3 MPa,设计压力为1.0 MPa），造成塔内氟里昂泄漏，同时，3#精馏塔爆炸后的碎片破坏了附近1米远反应系统的氟化氢管线，导致氟化氢泄漏，在事故抢救和人员疏散过程中，有13名职工不同程度吸入和接触氢氟酸气体中毒灼伤。厂区外居民和小学生650人紧急疏散。

实验厂在试生产期间未经公司相关部门的安全论证和未经设计单位的同意，为了提高产品收率，擅自在高压料槽和低压精馏塔之间连接了一根气相管，使低压精馏塔的工艺条件发生改变，生产中该塔压力（1.3MPa）超过设计压力（1.0 MPa）发生爆炸，导致物料泄露。

二、几点启示

发生重特大危险化学品安全生产事故，不仅给国家和人民群众生命财产造成重大损失，同时也给当地社会经济发展和政治稳定带来很大的负面影响。无论是企业还是监管部门，都应当从各类事故中吸取教训，强化措施，落实责任，共同推动危险化学品安全生产工作健康发展。

（一）企业应重点做好的工作

1、落实企业安全生产主体责任，严格执行安全生产责任制。加强对基层管理人员和操作人员的安全培训教育，提高从业人员的安全素质，牢固树立安全生产观念，付诸于日常工作的每一个行动之中。同时，落实安全生产责任，严肃处理“三违”现象，完善对责任人的监督约束机制。

2、严格落实各类作业票审批制度。必须加强各项作业的安全管理。对进入有限作业空间、动火等特种作业要履行审批程序和手续，办理作业票。在生产施工作业开工前，要对制定的安全防范措施逐项进行检查确认，确保施工作业场所满足施工作业安全条件、符合施工方案要求时，方可开工作业，并签字备案。

3、严格试生产管理。中试项目、新开工项目的试生产，要制定详细的开停车方案；企业内部对工艺、安全设施改动等方面严格执行申请、论证及审批等相关程序和制度，落实安全生产管理责任；培训职工达到熟练操作程度，加强开车过程的现场管理，平稳生产。

4、提高从业人员的应急救援能力。必须加强对从业人员特别是生产一线操作人员的应急防护知识培训，大力提高从业人员的应急救援能力。在异常条件下能采取有效的应急救护措施，避免事故损失扩大。

（二）安监部门重点做好以下工作

1、充分发挥典型事故的警示作用，针对发生的典型危险化学品事故，利用召开会议、组织培训以及报刊、网络等形式，加强对危险化学品企业的宣传教育，促使企业举一反三，警钟长鸣，不断提高安全生产意识，强化安全管理措施，确保生产安全。

2、加强对涉及到高温、高压、易燃、易爆、易中毒以及硝化、氧化、氯化、加氢等高危险工艺的化工、医药企业的监管，督促这类企业严格贯彻落实《危险化学品安全管理条例》和《危险化学品建设项目安全许可实施办法》（国家安监总局令第8号）的有关规定，使项目从设立审批、设计、施工、试生产、竣工验收等各个环节符合法律法规要求，确保建设项目本质安全。

3、加强对已取得安全生产许可证企业的监管。针对企业取证时安全评价报告提出的问题，督促企业不断加大安全投入，落实各项整改措施，消除各类事故隐患。引导企业积极开展安全标准化创建活动，用安全标准化的各项标准规范企业的安全管理行为，打造本质安全型企业。

4、参照全省建立2处危险化学品应急救援中心的做法，凡是危险化学品生产、储存企业比较集中的市、县（市、区），可以依托安全管理基础较好、救援力量较强的企业，整合其他相关救援力量和资源，建设区域性的危险化学品应急救援中心，以满足本地区危险化学品事故应急救援的需要。