周市镇加藤（中国）工程机械有限公司“3.5”物体打击事故调查报告

2017年3月5日13时46分左右，位于周市镇华扬科学工业园区的加藤（中国）工程机械有限公司发生一起物体打击事故，造成1名员工死亡。

接到事故报告后，昆山市安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同市公安局、周市镇安环所等部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定，目前善后赔偿工作已完成。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，周市镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会、市市场监管局及周市镇安环所相关人员为成员的“3.5”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。

事故调查组在对事故现场进行勘察，对有关人员进行询问及调查取证的基础上，查明了事故原因。现将事故调查情况报告如下：

一、事故概况

1.事故单位名称：加藤（中国）工程机械有限公司

2.事故发生时间：2017年3月5日13时46分左右

3.事故发生地点：加藤（中国）工程机械有限公司抛丸机旁

4.事故类别：物体打击

5.事故等级：一般事故

6.直接经济损失：90万元

7.伤亡人员概况：

8.事故单位概况：

加藤（中国）工程机械有限公司是一家有限责任公司，法定代表人：白云峰，注册地址：周市镇华扬科学工业园区，成立日期：2001年1月12日，经营范围：设计与制造公路、铁路、空港、港口、桥梁、隧道、建筑等新型工程机械设备及公路养护和城市环卫特种设备及其零部件，销售自产产品并提供相应维修和技术咨询服务。

9.事故现场勘察情况

事故发生在加藤（中国）工程机械有限公司车间喷丸机大门处，现场测量喷丸机大门高约3.9米，该大门通过压缩空气驱动，事故发生时喷丸机电源未关闭，控制大门的气缸未泄压。

10.日常检查和监管情况

该单位由周市镇负责日常监管。

（1）承诺书签订、相关通知发放情况：

2016年4月6日，该单位签订了《企业职业病危害防治主体责任承诺书》、2016年8月24日，该单位签订了《企业落实安全生产主体责任承诺书》、2017年2月14日，该单位签订了《昆山市工业生产企业安全生产和职业卫生承诺书》、2017年2月22日，该单位签订了《2017年周市镇安全生产及消防安全目标责任书》。

2016年8月9日，周市镇安环所向该单位发放了《市政府印发关于进一步加强全市特种设备安全监管工作意见的通知》（昆政发[2016]62号）、2016年8月26日，周市镇安环所向该单位发放了《关于开展全市危险化学品使用企业摸底调查的通知》（昆安监[2016]79号）、2016年11月22日，周市镇安环所向该单位发放了《关于做好雨雪低温天气条件下安全生产工作的通知》（苏安办[2016]139号）、2017年1月6日，周市镇安环所向该单位发放了《关于开展隐患排查和安全生产教育培训专项检查的通知》（昆安监[2016]195号）、2017年2月6日，周市镇安环所向该单位发放了《关于切实加强节后复产复工企业安全生产工作的通知》（昆安监[2017]16号）。上述文件该单位都已签收。

（2）网格员检查情况：

周市镇安全生产网格员分别于2015年12月10日、2016年1月29日、2016年2月25日、2016年5月17日、2016年9月5日、2016年11月22日、2017年1月6日、2017年1月22日对该单位进行了安全检查及复查，填写了《周市镇安全生产网格化巡查记录表》4份、《周市镇安网格员现场检查记录表》4份、《隐患排查和安全生产教育培训专项检查表》1份、《企业“一必须五到位”主体责任情况检查表》1份，对该单位的安全生产教育培训、隐患排查、职业病防治、作业现场警示标示等工作提出了要求，并进行了复查。

（3）周市安环所检查情况：

周市镇安环所于2016年3月22日对该单位进行了安全检查，填写了《周市镇安环所检查记录单》1份，要求改单落实安全生产主体责任、完善台账资料、做好企业主要负责人及安全员的复训工作。于2016年9月12日对该单位进行了安全检查，填写了《现场检查记录》（昆周市安监管先检工贸[2016]53号），要求该单位针对使用危险化学品做好台账、制度、建立危险化学品应急预案，并定期开展演练。于2017年1月6日对该单位进行了安全检查，填写了《现场检查记录》（昆周市安监管先检工贸[2017]2号），要求改单位对排查出的隐患进行分类、做好新进员工的三级教育培训工作。于2017年1月22日对该单位进行了安全检查，填写了《现场检查记录》（昆周市安监管先检工贸[2017]6号），对2017年1月6日检查发现的隐患未进行分类、新进员工未进行三级教育培训等2个问题进行了复查，该单位完成了整改。

二、事故经过及应急处置情况

2017年3月5日13时30分左右，加藤（中国）工程机械有限公司车间内喷丸机大门滑轮脱落，造成大门卡死，当班作业人员报告给焊接班班长符元兴后，符元兴安排焊接班员工樊军彦与其一起去更换滑轮。

符元兴站立在叉车前叉上，并安排樊军彦将叉车前叉升至3米左右高度，符元兴使用起重机将喷丸机大门吊起准备更换滑轮的时候，喷丸机大门突然开启，将其头部挤压在大门的气缸定位板及挡板之间，导致其头部受伤，后被送至昆山市第一人民医院进行抢救，于15时14分抢救无效死亡。

事故发生后加藤（中国）工程机械有限公司总经理助理王峥向周市镇招商部门上报了事故情况。

三、事故原因分析和事故性质认定

（一）直接原因

符元兴在抛丸机电源未关闭、气缸未泄压的情况下，违章站立在叉车前叉上，进行抛丸机大门的维修作业，未采取相应安全防护措施，在动用行车将门吊正时，抛丸机大门的气缸在失去阻力后突然前进，将其头部挤压在大门的气缸定位板及挡板之间，导致其死亡。

（二）间接原因

1.加藤（中国）工程机械有限公司作业现场安全管理缺失，对员工安全生产教育培训不到位，未设立专门的设备管理部门，未制定设备维修的安全操作规程，对设备检维修作业审批、监管缺失。

2.加藤（中国）工程机械有限公司主要负责人白云峰未履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不足，未组织制定本单位的安全生产操作规程。

3.加藤（中国）工程机械有限公司总经理助理王峥在设备管理过程中存在缺失，对设备维修过程中的安全监管不到位。

4.加藤（中国）工程机械有限公司生产经理廖海平对车间的安全生产工作检查、监管不到位。

（三）事故性质

事故调查组经调查认定，周市镇加藤（中国）工程机械有限公司“3.5”物体打击事故是一起冒险作业、安全生产管理缺失造成的生产安全责任事故。

四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议

1.符元兴在抛丸机电源未关闭、气缸未泄压的情况下，违章站立在叉车前叉上，进行抛丸机大门的维修作业，未采取相关安全防护措施，在动用行车将门吊正时，抛丸机大门的气缸在失去阻力后突然前进，将其头部挤压在大门的气缸定位板及挡板之间，导致其死亡，对事故的发生负有主要责任，鉴于符元兴已在事故中死亡，建议不追究其相关责任。

2.加藤（中国）工程机械有限公司作业现场安全管理缺失，对员工安全生产教育培训不到位，未设立专门的设备管理部门，未制定设备维修的安全操作规程，对设备检维修作业审批、监管缺失，对事故发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对加藤（中国）工程机械有限公司实施行政处罚。

3.加藤（中国）工程机械有限公司主要负责人白云峰未履行安全生产管理职责，对公司安全生产工作督促、检查不足，未组织制定本单位的安全生产操作规程，对事故的发生负有责任，建议昆山市安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，对白云峰实施行政处罚。

4.加藤（中国）工程机械有限公司总经理助理王峥在设备管理过程中存在缺失，对设备维修过程中的安全监管不到位；生产经理廖海平对车间的安全生产工作检查、监管不到位，对事故发生负有责任，建议加藤（中国）工程机械有限公司对王峥、廖海平进行处理，并将处理结果上报至昆山市安全生产监督管理局。

五、事故整改和防范措施建议

1.严格落实企业安全生产主体责任。加藤（中国）工程机械有限公司必须守法经营、依法管理。要在全面落实安全生产主体责任，建立健全安全管理机构，建立各项安全生产规章制度、操作规程。要设立专门的设备管理部门，制定设备检维修的作业流程，做好设备检维修作业现场的安全管理工作，落实吊装、高处作业等危险作业相关安全管理规定。要做好日常的安全巡查工作，杜绝“三违”现象的发生。加藤（中国）工程机械有限公司作为事故单位，只有在经过整改复查，具备安全生产条件的情况下方可恢复生产。

2.严格落实属地安全监管责任。周市镇要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，要严格按照年度安全生产监管计划，切实加强企业日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理；要充分发挥安全生产网格员的检查员、信息员、宣传员、辅导员作用，督促各企业做好日常安全检查，重点检查制度的落实、员工的安全培训、隐患排查情况。同时要将此次事故通报给各企业，督促、指导和推动企业安全生产管理的制度化、规范化建设，杜绝“三违”现象的出现；要扎实开展事故警示教育，督促企业认真吸取事故教训，举一反三，扎实开展风险管控和隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。

3.严格事故报告及应急响应要求。周市镇要督促本辖区各行业企业严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规规章的要求，严格遵守事故报告的时间和程序要求，确保事故信息上报及时畅通，接到事故报告后，各相关部门要第一时间到达事故现场做好现场保护、现场勘察和调查取证等相关工作。

周市镇加藤（中国）工程机械有限公司

“3.5”物体打击事故调查组

2017年3月17日