申请单位 

申请人

作业证编号

动火作业级别

动火方式

动火地点

动火时间

  年   月   日   时   分始至      年   月   日   时   分止

动火作业负责人

动火人

动火分析时间

     年  月  日  时

     年  月  日  时

    年  月  日  时

分析点名称

分析数据

分析人

涉及的其他特殊作业 

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件

2

断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块

3

动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手 段进行隔离

4

区内动火点同一围堰和防火间距内的油罐不同时进行脱水作业 

5

高处作业已采取防火花飞溅措施

6

动火点周围易燃物已清除

7

电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接

8

乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于 10m

9

现场配备消防蒸汽带（  ）根，灭火器（  ）台，铁锹（  ）把，石棉布（ ）块

10

其他安全措施：

编制人：

生产单位负责人

监火人

动火初审人

 实施安全教育人

申请单位意见：
                                             签字：         年   月   日   时    分

安全管理部门意见：
                                             签字：         年   月   日   时    分

动火审批人意见：
                                             签字：         年   月   日   时    分

动火前，岗位当班班长验票：
                                             签字：         年   月   日   时    分

完工验收：
                                             签字：         年   月   日   时    分

申请单位 

申请人

作业证编号

作业时间

  年   月   日   时   分始至       年   月   日   时   分止

作业地点

作业内容

作业高度

作业类别

作业单位

监护人    

作业人

涉及的其他特殊作业

危害辨识

序号

安全措施

确认人

 1

作业人员身体条件符合要求

2

作业人员着装符合工作要求

3

作业人员佩戴合格的安全帽 

4

作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用

5

作业人员携带有工具袋及安全绳 

6

作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器

7

现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定

8

垂直分层作业中间有隔离设施

9

梯子、绳子符合安全规定 

10

石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求：

11

作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固

12

采光、夜间作业照明符合作业要求， （需采用并已采用/无需采用）防爆灯

13

30m 以上高处作业配备通讯、联络工具

14

其他安全措施：

编制人

实施安全教育人 

生产单位作业负责人意见：

签字：        年   月   日   时   分

作业单位负责人意见：

签字：        年   月   日   时   分

审核部门意见：

签字：        年   月   日   时  分

审批部门意见：

签字：        年   月   日   时  分

完工验收：

签字：       年   月   日   时  分

申请单位 

申请人

作业证编号

受限空间所属单位

受限空间名称

作业内容

受限空间内原有介质名称

作业时间

      年   月   日   时   分始至      年   月   日   时   分止

作业单位负责人

监护人

作业人

涉及的其他特殊作业

危害辨识

分析

分析项目

有毒有害介质

可燃气

氧含量

时间

部位

分析人

分析标准

分析数据

序号

安全措施

确认人

1

对进入受限空间危险性进行分析

2

所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人

3

设备经过置换、吹扫、蒸煮安全措施

4

设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器， 不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧

5

相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌， 设专人监护

6

检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具

7

检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物

8

分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量

9

作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等

10

作业监护措施：消防器材（   ）、救生绳（   ）、气防装备（   ）

11

其他安全措施

                                      编制人：

 实施安全教育人

申请单位意见：

签字：            年   月   日   时   分

审批单位意见：

签字：            年   月   日   时   分

完工验收：

签字：            年   月   日   时   分

申请单位 

申请人

作业证编号

作业时间

  年   月   日   时   分始至      年   月   日   时   分止

作业地点

电源接入点

工作电压

用电设备及功率

作业人

电工证号    

危害辨识

序号 

安全措施

确认人

1

安装临时线路人员持有电工作业操作证

2

在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求

3

临时用电的单项和混用线路采用五线制

4

临时用电线路在装置内不低于 2.5m，道路不低于5m

5

临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设

6

暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志” ，电缆埋深大于 0.7m

7

现场临时用配电盘、箱有防雨措施

8

临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”

9

用电设备、线路容量、负荷符合要求

10

其他安全措施：

编制人：

实施安全教育人 

作业单位意见：

签字：      年   月   日   时   分  

配送电单位意见：

签字：      年   月   日   时   分

审批部门意见：

签字：      年   月   日   时   分

完工验收：

签字：      年   月   日   时   分

申请单位 

申请人

作业证编号

作业时间

  年  月  日  时  分始至     年  月  日  时  分止

设备管道名称

介质

温度

压力

盲板

实施时间

作业人

监护人

材质

规格

编号

堵

抽

堵

抽

堵

抽

生产单位作业指挥

作业单位负责人

涉及的其他特殊作业

盲板位置图及编号：

                                            编制人：           年   月   日

序号

安全措施

确认人

1

在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压

2

在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具

3

易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具

4

易燃易爆场所，距作业地点 30m 内无其他动火作业

5

在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施

6

介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施

7

同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业

8

其他安全措施：

编制人：

 实施安全教育人

中心（部门）意见：

签字：                年     月     日

作业单位意见：

签字：                年     月     日

审批单位意见：

签字：                年     月     日

盲板抽堵作业单位确认情况：

签字：                年     月     日

中心（部门）确认情况：

签字：                年     月     日

申请单位 

申请人

作业证编号

监护人

作业时间

  年   月   日   时   分始至      年   月   日   时   分止

作业地点

作业单位

涉及的其他特殊作业

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）：

签字：              年   月   日   时   分

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

动土安全作业证作业人员作业前已进行了安全教育

2

作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证

3

地下电力电缆已确认保护措施已落实

4

地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实

5

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实

6

已按作业方案图规划线和立桩

7

动土地点有电线、 管道等地下设施， 已向作业单位交待并派人监护； 作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具

8

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置

9

已进行放坡处理和固壁支撑

10

人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道

11

道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心

12

备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪

13

现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V 防水型灯；B.36V、24V、12V 防爆型灯

14

作业人员已佩戴防护器具

15

动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记

16

其他安全措施：                                        编制人：

实施安全教育人 

申请单位意见：

                                               签字：           年   月   日   时  分

作业单位意见：

                                               签字：           年   月   日   时  分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

                                               签字：           年   月   日   时  分

审批部门意见：

                                               签字：           年   月   日   时  分

完工验收：

                                               签字：           年   月   日   时  分

申请单位 

申请人

作业证编号

作业单位

设计相关单位（部门）

断路原因

断路时间

  年   月   日   时   分始至      年   月   日   时   分止

断路地段示意图及相关说明：    

   签字：         年   月    日    时   分 

危害辨识

序号

安全措施

确认人

1

作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门和单位

2

作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标识，在作业区域附近设置路栏、道路作业指示灯、导向标等交通警示设施

3

夜间作业设置警示灯

4

其他安全措施：                                      

 编制人：

实施安全教育人 

申请单位意见：

                                               签字：           年   月   日   时  分

作业单位意见：

                                               签字：           年   月   日   时  分

有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见：

                                               签字：           年   月   日   时  分

审批部门意见：

                                               签字：           年   月   日   时  分

完工验收：

                                               签字：           年   月   日   时  分