事故发生经过：

　　2016年11月7日21时，江南环保调试工在系统调试时，发现氨水储罐顶部与水封罐连接的管道与图纸不符，图纸设计为U型管，实际安装为直管，将管道变更情况向江南环保工艺调试负责人反映。21时21分，负责人打电话告知嘉周热力机化车间主任，要求将连接管道按要求整改，车间主任将增加U形弯管工作安排给嘉周热力维修班长李勇。

　　11月7日22时，河北五冶将氨水储罐人孔封闭。

　　11月8日7时50分，第一车氨水向氨水储罐注入完毕。9时32分，第二车氨水向氨水储罐注入完毕。共向氨水储罐注入氨水53.15m3。

    11月8日9时，嘉周热力机化车间5名维修工，用小车推着2个U型管到氨水储罐进行更换。4人到罐顶进行U形管与水平管定位焊接，1人在地面配合罐顶人员作业。9时40分，罐顶施工人员在进行U形管与水平管定位焊接时，产生的火花引燃了氨水储罐顶部直管段内氨气与空气混合气体，直管段内燃爆的混合气体又引燃了氨水储罐内混合气体。9时40分27秒氨水储罐罐底变形、抬高，9时40分43秒，氨水储罐东南侧罐底与罐体连接处撕裂，大量氨水夹杂气体喷出，氨水储罐在喷出气液混合物的反冲作用下飞出。在罐顶进行焊接的施工人员，在爆炸力的推动下抛至氨水储罐基础西北方向35米外，扩散的氨气使其余人员呼吸道受伤。

二、事故原因分析：

1、江南环保发现连接管道未按要求安装时未向河北五治移交并督促其整改；

2、嘉周热力机化车间主任安排维修任务时未与总承包单位和施工单位协调；

3、河北五治在向氨水储罐注入氨水前未确认储罐设备安全；

4、嘉周热力维修工人在维修作业前未进行作业环境安全确认；

5、安全员没有尽到安全监管职责。

三、防范措施：

1、外包人员岗位职责不明确，应制定明确的隐患上报制度，明确规定发现隐患后需通知协调的部门及部门对应的职责，完善岗位责任制。

2、加强员工的技能培训和安全教育，要求员工在进行危险作业之前一定要严格按照危险作业规程执行作业前申报，作业前检查的规定执行。

3、从领导做起，联系实际提高认识，以整顿纪律为中心，提高员工，尤其是安全员责任心。加强对员工的安全培训，提高员工的风险意识、安全意识和责任意识。

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