国家铁路局官网7月29日发布《“6.4”兰新线K596次旅客列车与作业人员相撞铁路交通事故调查处理情况公告》:
2021年6月4日5时18分,甘肃省金昌市境内兰新线K596次旅客列车运行至玉石至金昌站间与跨越线路的作业人员发生相撞,造成9人死亡,构成铁路交通较大事故。
事故发生后,国务院副总理刘鹤,国务院安委会副主任、应急管理部部长黄明,交通运输部部长李小鹏,公安部常务副部长王小洪,国家铁路局局长刘振芳,甘肃省委书记尹弘、省长任振鹤、中国国家铁路集团有限公司董事长陆东福等领导同志分别做出批示,要求妥善做好善后工作,彻查事故原因,严肃追究责任,坚决杜绝类似事故发生。
国家铁路局安全总监带领相关人员立即赶赴现场指导应急救援和事故调查处理。兰州铁路监督管理局依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》(国务院令第501号,以下简称《条例》)等有关法律法规,牵头成立事故调查组。事故调查组由兰州铁路监督管理局、兰州铁路公安局、兰州铁路安全监督管理办公室等相关单位人员组成。同时邀请甘肃省人民检察院兰州铁路运输检察分院参与事故调查工作。
事故调查组坚决贯彻中央领导同志重要指示批示精神,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,深入开展事故调查工作,通过现场勘察、调查取证、模拟实验、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失,认定了事故性质和责任,深入分析了事故暴露出的突出问题和教训,提出了加强和改进安全工作的意见建议。现将有关情况公告如下:
一、事故基本情况
1.事故概况
2021年6月4日5时18分,中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌车间在兰新线玉石至金昌站间下行线进行线路机械维修作业,因捣固稳定车临时故障,作业负责人在组织作业人员转场跨越铁路线路时,跨线人员与K596次旅客列车发生相撞,造成9人死亡。
2.事故单位概况
中国铁路兰州局集团有限公司管内有宝兰高铁、兰新客专、银西高铁、陇海、兰新等16条干线和其它4条支线,营业里程6052公里,下设运输站段41个。武威工务段为其下属运输站段,事故发生区间线路由武威工务段下属车间金昌线路车间负责维护。
3.事故发生经过
按照维修计划,此次维修作业共有两台捣固稳定车配合作业,分别从K361+850、K364+500开始自东向西进行机械维修作业。
6月4日2时54分,武威工务段金昌线路车间副主任张某作为作业负责人,组织车间参与作业人员召开维修作业准备会,部署维修作业组织方案和人员分工,共有5名武威工务段职工和18名劳务工参与K361+850处机械维修作业,指定周某为带班人员。因作业地段处于曲线和通讯不良地段,将负责作业人员防护的防护员调整为中间防护员,将负责应急组的防护员调整为负责作业人员防护的防护员。
6月4日4时20分,按照武威工务段驻站联络员登记请求,玉石站车站值班员向列车调度员申请,列车调度员发布调度命令,自接令时起封锁金昌站至玉石站间下行线,准许武威工务段在K360+000至K368+000处进行线路机械维修作业,限7时22分维修完毕。
6月4日4时38分,作业负责人张某带领作业人员从K361+900上行线一侧作业门进入防护网,跨越上下行线,沿路肩行走到K361+850作业地点。
6月4日4时48分,捣固稳定车按作业计划从玉石站运行至K361+850处开始作业。
6月4日5时04分,捣固稳定车发生蓄能器漏油故障,无法继续作业。
6月4日5时09分,驻站联络员通知现场防护员,K596次旅客列车玉石站预告,05时10分通过玉石站。
6月4日5时15分,捣固稳定车作业现场防护员王某两次确认收到K596次旅客列车接近信息。
6月4日5时16分,确认捣固稳定车故障无法修复,不能继续作业,作业负责人张某下达作业人员向K364+500处作业地点转移指令,安排带班人员周某带领15名作业人员跨越上下行线,从K361+900作业门出防护网乘汽车前往K364+500处参与作业,指定原跟随捣固稳定车移动防护的防护员王某负责转场跨线作业人员防护。之后,防护员王某、带班人员周某带领15名作业人员走到故障捣固稳定车东侧5米位置(K361+820处)路肩上。准备跨越线路期间,作业负责人张某3次催促跨线。
6月4日5时18分,负责作业人员防护的王某仍在与中间防护员联控K596次旅客列车位置,在中间防护员没有应答的情况下,没有下达禁止跨线的指令,没有阻止人员跨线。带班人员周某在没有确认有无列车通过的情况下,盲目组织跨线人员跨线。由于瞭望视线被故障捣固稳定车阻挡,跨线人员跨越线路前未看到接近的K596次旅客列车,在跨越上行线过程中,与通过的K596次旅客列车相撞,9名作业人员当场死亡,3名作业人员已跨越通过上行线,另3名作业人员被带班人员周某阻拦在上下行线路间。
二、应急处置情况
事故发生后,K596次旅客列车副司机、车辆乘务员、乘警立刻下车,查看事故现场。司机立即向金昌站报告,并拨打120、110电话请求救援和报警。车站接到报告后立即组织金昌站派出所公安干警等有关人员赶赴事故现场,开展相撞人员抢救工作。经120医务人员确认,9人被撞死亡,其他人员无受伤。现场处置后K596次旅客列车于6时43分区间开车。
中国铁路兰州局集团有限公司接到事故报告后,主要负责人带领相关人员赶赴事故现场进行应急和善后处置工作。
中国国家铁路集团有限公司接到事故报告后,主要领导立即赶到应急指挥中心指挥应急救援,并指派一名副总经理带队组成工作组赶赴事故现场,指导兰州局集团有限公司开展应急救援、善后处理、安全稳定、配合事故调查等工作。
兰州铁路公安局主要负责人赶赴事故现场,组织抽调120名干警,成立8个工作组,全力投入现场维护、勘查和善后处置工作。
兰州铁路监督管理局接到事故报告后,立即启动应急预案,主要负责人带领相关人员赶赴事故现场指导事故救援,成立事故调查组开展事故调查。
甘肃省委省政府高度重视,指派省政府领导赶赴现场,指导金昌市委市政府、武威市委市政府全力配合铁路部门开展善后及家属安抚和慰问等工作。
应急管理部派员赶赴事故现场指导应急处置和事故调查工作。
三、事故造成的人员伤亡情况
事故造成9名作业人员死亡,无人员受伤。
四、事故发生原因和性质、责任认定
1.事故直接原因
维修作业过程中,捣固稳定车发生故障,作业人员在转场跨线过程中,有关人员盲目指挥、联控不彻底、现场防护失效、违章跨越线路是事故发生的直接原因。
(1)带班人员违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《铁路工务安全管理规则》(铁总运〔2014〕272号)第3.2.2条“通过桥梁、道口或横越线路时,应‘手比、眼看、口呼’,做到‘一停、二看、三通过’,严禁抢越线路”、《兰州局集团公司工务部门普速铁路劳动安全卡控措施》(工安函〔2020〕66号)第6条:“严禁未确认本线或邻线来车,盲目跨越线路”、第68条:“在作业人员上道及跨线前应选择瞭望条件良好地点跨线”等规定,在带领作业人员跨越线路时,没有确认有无列车通过,违章盲目带领作业人员跨越线路。
(2)现场防护员违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《兰州局集团公司工务部门普速铁路劳动安全卡控措施》(工安函〔2020〕66号)第24条:“防护员在作业时应集中精力,认真瞭望,正确显示和使用信号备品,准确掌握列车运行情况,及时、清晰地向所有作业负责人和带班人员通知开向作业地点的各次列车的预告、开车时分,监督作业人员(机具)及时下道避车”等规定,在明知K596列车接近、再次联控未得到答复并确认安全的情况下,没有下达禁止跨线的指令,没有阻止跨线人员跨越线路。
(3)作业负责人违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条、《铁路安全管理条例》第五条以及《铁路营业线施工安全管理办法》(铁运〔2012〕280号)第19条:“施工负责人的主要职责:负责施工现场的组织指挥工作,指挥现场施工、安排施工防护,确认放行列车条件;负责总结分析施工组织、进度和安全等情况,对施工现场的安全负责”等规定,没有布置跨越线路安全注意事项,不遵守现场防护规定,盲目催促转场人员跨越线路。
2.事故性质和责任认定
依据《铁路交通事故应急救援和调查处理条例》(国务院令第501号)第十一条和《铁路交通事故调查处理规则》(铁道部令第30号)第十条、第四十九条规定,该起事故为铁路交通较大责任事故,中国铁路兰州局集团有限公司负全部责任。
五、对事故责任单位和人员的处理建议
1.司法机关已采取强制措施人员(3人)
作业带班人员周某、现场防护员王某、作业负责人张某等3人已被依法批准逮捕。
2.给予党纪政纪处分人员(21人)
(1)中国铁路兰州局集团有限公司党委书记、董事长行政记过处分。
(2)中国铁路兰州局集团有限公司党委副书记、总经理行政记过处分。
(3)中国铁路兰州局集团有限公司分管工务工作的副总经理党内严重警告处分。
(4)中国铁路兰州局集团有限公司工务部负责全面工作的副主任责令辞职、行政记大过处分。
(5)中国铁路兰州局集团有限公司负责此项维修作业的工电检测所所长免职、行政记大过处分。
(6)中国铁路兰州局集团有限公司工务部安全质量科科长免职、行政记大过处分。
(7)中国铁路兰州局集团有限公司工务部安全质量科分管劳动安全、防护员的副科长免职、行政记大过处分。
(8)中国铁路兰州局集团有限公司工务部线路科科长免职、终止试用期、行政记大过处分。
(9)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段党委副书记、段长免职、行政记大过处分。
(10)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段党委书记、副段长免职、行政记大过处分。
(11)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段主管线路维修的副段长终止试用期、党内严重警告处分。
(12)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段主管劳动安全和防护员的副段长行政记大过处分。
(13)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段安全科科长撤职处分。
(14)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段安全科主管助理工程师行政记大过处分。
(15)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段线路科科长撤职处分。
(16)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段线路科副科长行政记大过处分。
(17)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段线路科负责线路维修工程师行政记大过处分。
(18)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌线路车间主任撤职处分。
(19)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌线路车间党总支书记撤职处分。
(20)中国铁路兰州局集团有限公司武威工务段金昌线路车间主管副主任撤职处分。
(21)中国铁路兰州局集团有限公司兰州工务机械段主管设备副段长行政记过处分。
3.对单位的处理建议
责成中国铁路兰州局集团有限公司向中国国家铁路集团有限公司作出深刻检查。