安全管理原理

阿贝

三、变化—失误模型

系统里状态和要素发生变化，对于大多数系统来说，是本质性的东西。研究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑。

图2-22

当某一生产过程或者操作失去控制时，显然会发生变化。变化包括预期有计划的和意外的变化。大多数事故原因都与变化有关。所以说，变化会导致事故发生，但变化也可用来创造一些安全条件。

变化可被用作一种判断事件因果的方法。因此，应该把“变化”当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。在改进生产过程和建设新厂矿或新的工艺流程时，应把设计估计到的危险排除系统之外，有计划地减少和避免因变化而导致发生事故隐患的可能性。

例如，试分析某化工成套设备的事故：

变化前——成套设备平安地运转了多年；

变化1——被一套更好的新设备所替换；

变化2——用过的旧设备已经部分解体；

变化3——新设备因故未能按预期目标进行生产；

变化4——社会或上级管理部门要求重新进行生产；

变化5——为生产而恢复旧设备；

变化6——急不可待地恢复必要的生产能力；

变化7——多数冗余安全机能均未发挥作用；

变化8——装置爆炸致使数人死亡。

这种方法比较直观而且易于理解，几乎不必详加说明。设“变化”为C，“失误”为E，由图可见，因计划变化而失误，或因领导失误而造成的计划失误；或因监督变化导致失误进而一误再误；工作人员因变化而失误，再变化再失误，终于造成了事故。见图2-23。

E

E

E

E

经营领导人

C

E

C

C

C

E

事  故

图2-23

腐  蚀

焊接缺陷

E

无控制阀

E

没 发 现

E

C

瓦斯站漏气

E

瓦斯站停止工作

E

操作者未训练

E

没安装紧急按      钮

E

没及时关闭气源

C

压 力 上 升

破  裂

E

大量可燃气体

E

警报延误

E

火 灾 事 故

C

现以因管道焊接的缺陷而引起燃气厂火灾事故的分析为例来阐明瓦斯管路事故的连续过程，即变化和失误的C-E连锁。参看图2-24。

图2-24

四、以管理失误为主因的事故模型

事故之所以发生，是因为客观上存在着不安全因素和众多的社会因素和环境条件。

事故的直接原因是由于人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这个直接原因的原因却常是管理上的缺陷，后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而且是事故发生的本质原因。

人的不安全行为可以促成物的不安全状态，而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件。详见图2-25。

生产过程中不安全因素

环境  社会因素

隐患

事故

file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image005.giffile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image006.giffile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image007.gif

图2-25

“隐患”多由物的不安全状态或管理上的缺陷共同偶合形成；客观上一经出现事故隐患，人主观上又表现了不安全行为，就会立即导致伤亡事故的发生。

物质是第一性的，但物的不安全条件不易显现；人是自由性的，随机的行动较多且易于被发现，所以常常误把操作者的失误看成是事故的直接责任者，甚至当成主要责任者。

“预测”侧重于物质方面的隐患；设置失效——防护装置后，即使操作者失误，固有保险装置，也不会造成事故，这叫做本质安全。

阿贝

第十一节
综合论的事故模型

综合论认为，事故的发生绝不是偶然的，而是有其深刻原因的，包括直接原因、间接原因和基础原因。事故乃是社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发所造成的结果。可用下列公式表达。

生产中的危险因素+触发因素=事故

这种模式的结构如图2-26所示。

事故的直接原因是指不安全状态（条件）和不安全行为（动作）。这些物质的、环境的以及人的原因构成了生产中的危险因素（或称为事故隐患）。

所谓间接原因，是指管理缺陷、管理因素和管理责任。造成间接原因的因素称为基础原因，包括经济、文化、学校教育、民族习惯、社会历史、法律等。

所谓偶然事件触发，系指由于起因物和肇事人的作用，造成一定类型的事故和伤害的过程。

很显然，这个理论综合地考虑了各种事故现象和因素，因而比较正确，有利于各种事故的分析、预防和处理，是当今世界上最为流行的理论。美国、日本和我国都主张按这种模式分析事故。

事故的产生过程是：由“社会因素”产生“管理因素”，进一步产生“生产中的危险因素”，通过偶然事件触发而发生伤亡和损失。

调查事故的过程则与此相反，应当通过事故现象，查询事故经过，进而依次了解其直接原因、间接原因和基础原因。

偶然事件触发

生产中的危险因素（事故隐患）

社会因素

管理因素

经济

文化

社会历史

法律

民族习惯

学校教育

管理缺陷

不安全状态

不安全行为

（管理责任）（物的环境原因）

（人的原因）

起因物

肇事人

物体物质能量

自己分   他人

事故现象

事故类型

事故损失

基础原因

间接原因

直接原因

事故经过

事故现象

file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image001.giffile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image002.giffile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image003.gif

`

图2-26

喜羊羊

支持贝版，顶你

hzqhxt

阿贝 发表于 2011-7-27 21:24
第十节

以人失误为主因的事故模型 一、人失误一般模型研究认为，将由初始原因开始到最后结果为止的事故动 ...

学习了，谢谢分享

wang6503

wang6503

zhaoch2004

写的很好，谢谢分享，已收藏。