观湖街道综合医院建筑工地“6·23”摔伤事故的调查报告

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2022年6月23日，观湖街道综合医院妇幼五楼建筑工地发生一起摔伤事故，造成1人受伤，已造成直接经济损失约3万元。

　　事故发生后，观湖街道办事处高度重视，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》的规定，龙华区成立了由观湖街道办事处牵头的事故调查组，由街道办事处副主任钟育辉担任事故调查组组长，安委办、应急管理办、城市建设办、总工会、松元派出所等部门为成员单位，并邀请区监委派出观湖街道监察组派员参加。调查组成员依照各自职责，密切协作，开展事故调查处理的各项工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.深圳市华剑建设集团股份有限公司（以下简称“华剑公司”），统一社会信用代码：91440300279290681K；类型：其他股份有限公司（非上市）；注册地址：深圳市福田区梅林街道中康路卓越城一期4号楼；法定代表人：叶剑彪；成立日期：1996年11月21日；所属行业为建筑装饰、装修和其他建筑业；一般经营项目是：承接各类建筑的室内外装饰、建筑智能化工程的设计与施工，承接各类建筑项目的建筑工程施工总承包、市政公用工程施工总承包、机电工程施工总承包、建筑机电安装、消防设施、防水防腐保温、城市及道路照明、古建筑、钢结构、环保工程的施工，对外承包工程、园林绿化工程、净化工程、实验室工程、展览工程 ，兴办实业（具体项目另行申报）；安防技术防范系统设计、施工、维修，承装、承修电力设施业务；国内贸易（不含专营、专卖、专控商品）；经营进出口业务（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）。在合法取得使用权的土地上从事房地产开发经营；物业管理；房地产经纪；房地产信息咨询；自有物业租赁。（法律、行政法规、国务院决定禁止的项目除外，限制的项目须取得许可后方可经营）。

　　2.深圳德业丰建筑劳务有限公司（以下简称“德业丰公司”），统一社会信用代码：91440300MA5DEPR71W；类型：有限责任公司；注册地址：深圳市福田区福保街道石厦北三街东南方国际广场B栋402；法定代表人：罗某煌；成立日期：2016年6月16日；所属行业为建筑安装业；一般经营项目是：市政公用工程施工、建筑工程施工、建筑装修装饰工程施工、建筑机电安装工程、建筑幕墙工程施工、消防设施工程施工、电子与智能化工程施工；钢结构工程施工；城市及道路照明工程施工；劳务分包；园林绿化工程施工；起重设备的上门安装。

　　3.深圳市特发工程建设监理有限公司（以下简称“特发监理公司”），统一社会信用代码：914403001922331669；类型：有限责任公司；注册地址：深圳市南山区西丽街道沙河西路健兴科技大厦C座410室；法定代表人：叶和智；成立日期：1993年6月28日；所属行业为专业技术服务业；一般经营项目是：房屋建筑工程监理甲级业务；市政公用工程监理乙级，可以开展相应类别工程的项目管理、技术咨询等业务。

　　（二）事故相关人员情况

　　1.程某华（伤者），男，52岁，身份证号码：510824XXXXXXXXXXXX，德业丰公司瓦工，事故发生时在马凳上进行圈梁浇筑作业，事发时坠落受伤。住院诊断为：右股骨颈骨折、骶骨骨折、右耻骨下支骨折、右侧桡骨远端骨折和气胸。

　　2.王某刚，男，50岁，身份证号码：510824XXXXXXXXXXXX，德业丰公司水泥工，事故发生时在程某华前方运送混凝土。

　　3.巨某芳，女，47岁，身份证号码：513028XXXXXXXXXXXX，德业丰公司小工，事故发生时背对程某华搅拌混凝土。

　　4.罗某煌，男，36岁，身份证号码：441523XXXXXXXXXXXX，德业丰公司法定代表人、总经理，为德业丰公司主要负责人。

　　5.戴某，男，29岁，身份证号码：362426XXXXXXXXXXXX，特发监理公司监理，主要负责该项目施工安全方面监理工作。

　　6.钟某祺，男，26岁，身份证号码：440802XXXXXXXXXXXX，华剑公司专职安全员，2022年6月4日被委派到此项目负责项目安全管理工作。

　　7.叶某格，男，47岁，身份证号码：441523XXXXXXXXXXXX，华剑公司执行经理，负责对接甲方、监理、总包和协调各分包单位。

　　8.王某玉，男，57岁，身份证号码：362401XXXXXXXXXXXX，华剑公司项目经理，负责龙华区综合医院项目工地的全面工作，包括安全管理规章制度制定、组织项目安全培训、隐患排查等各项安全工作。

　　（三）事故单位安全管理情况

　　经查：

　　华剑公司（甲方）与德业丰公司（乙方）签订有《建设工程施工劳务分包合同》，其中第9.2条明确规定“甲方应对其在施工场地的工作人员进行安全教育”，第9.8条明确规定“发生重大伤亡及其他安全事故，乙方应按有关规定立即上报有关部门并报告甲方”。

　　华剑公司编制有《项目安全生产管理制度》《项目安全技术交底制度》《安全教育培训制度》《安全生产检查制度》等管理文件，定期开展安全巡查，但华剑公司所检查安全隐患未落实闭环管理，且未按要求对员工进行安全教育培训，并未记录教育培训考核情况。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故经过

　　2022年6月23日15时55分许，龙华区综合医院妇幼五楼建筑工地瓦工砌筑班组工人程某华站在马凳上（高度1米）进行圈梁浇筑作业，不慎脚滑从马凳上摔至地面，造成右股骨颈骨折、骶骨骨折、右耻骨下支骨折、右侧桡骨远端骨折和气胸。

　　（二）事故的应急救援情况

　　事故发生后，现场工友第一时间向安全员钟某祺汇报了程某华受伤情况，随后钟某祺拨打120呼叫救护车将程某华送往龙华区中心医院治疗。目前，伤者生命体征平稳，无生命危险。

　　（三）事故应急处置评估意见

　　6月23日，事故发生后，现场工人第一时间向德业丰公司总经理罗某煌报告事故情况，罗某煌未第一时间向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　6月24日观湖街道应急办接到事故的相关情况报告，立即组织工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报观湖街道总值班室和区总值班室。本起事故应急处置及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　在事故的调查过程中，德业丰公司存在迟报事故的行为。

　　三、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1.瓦工程某华安全意识淡薄，站在不符合安全作业条件的马凳上进行混凝土浇筑作业。

　　2.马凳站立面的木质板边缘破损且没有围挡，脚踩在边缘易滑倒，存在安全隐患。

　　（二）造成事故的间接原因

　　1.华剑公司安全生产管理不到位，对安全生产教育培训工作重要性认识不足，对程某华安全教育、培训不到位。

　　2.华剑公司隐患排查治理制度落实不到位，虽建立了《项目安全生产管理制度》，进行安全隐患排查，但未督促做好安全隐患整改，及时消除事故隐患，落实隐患闭环管理。

　　（三）事故的性质

　　事故调查组认为，本起事故是一起因公司安全教育培训不到位、隐患排查治理落实不到位、员工安全意识淡薄引起的一起生产安全责任事故。

　　四、责任划分及处理建议

　　按照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见建议如下：

　　（一）责任单位

　　1.本起事故是一起30日内仅1人受伤的事故。参照原广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任进行行政罚款处罚，但事故中有关的生产经营单位应当依法承担相应赔偿责任。

　　（二）责任人员

　　1.王某玉，作为华剑公司龙华区综合医院建筑工地项目经理，系华剑公司其他负责人，对工人的安全教育培训不到位，安全培训考核记录缺失；隐患排查治理落实不到位，未及时排查和消除生产安全事故隐患，落实隐患闭环。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（五）项的规定，建议由安全生产监督管理主管部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对王某玉的违法行为依法进行处理。

　　2.罗某煌，作为德业丰公司法定代表人、总经理，为公司主要负责人，未及时向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，存在迟报行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项的规定，建议由安全生产监督管理主管部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，对罗某煌的违法行为依法进行处理。

　　3.钟某祺，作为华剑公司专职安全员，负责项目安全管理工作，安全巡查不到位，未及时发现并消除事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定建议由安全生产监督管理主管部门根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对钟某祺的违法行为依法进行处理。

　　（三）内部处理人员

　　程某华，安全意识淡薄，站在不符合安全作业条件的马凳上进行混凝土浇筑作业，鉴于其在事故中受伤，建议不予追究其责任。

　　五、事故防范和整改措施

　　一、德业丰公司应认真吸取事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的要求，加强对现场管理人员及工人的安全管理，切实履行企业安全生产管理职责，及时、如实向安全生产监督管理部门报告生产安全事故。

　　二、华剑公司应认真吸取事故的教训，严格按照法律法规和公司安全管理制度的要求，做好隐患排查治理工作，及时发现并消除事故隐患，淘汰不符合安全作业条件的设备设施，落实隐患闭环管理；严格落实安全教育培训制度，做好作业工人安全教育培训工作，并如实记录培训及考核情况。

　　观湖街道龙华区中心医院建筑工地

　　“6·23”摔伤事故调查组

　　 2022年8月30日