关于观湖街道深圳市浩海昌实业有限公司“2·19”机械伤害事故的调查报告

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2022年2月19日，观湖街道观城社区深圳市浩海昌实业有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人受伤，直接经济损失约人民币1.5万元。

　　事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《深圳市龙华区生产安全事故调查处理工作规范（2022年修订版）》的规定，龙华区成立了由观湖街道办事处牵头的事故调查组，由街道办事处副主任钟育辉担任事故调查组组长，安委办、应急管理办、总工会、松元派出所等部门为成员单位，并邀请区监委派出观湖街道监察组派员参加。调查组成员依照各自职责，密切协作，开展事故调查处理的各项工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了有关责任单位和责任人员的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出来的突出问题，提出了事故防范和整改措施。

　　调查组对本起事故调查完毕，现将事故调查报告公示如下：

　　一、基本情况

　　（一）事故相关单位情况

　　深圳市浩海昌实业有限公司（以下简称“浩海昌公司”），统一社会信用代码：91440300732056667G；类型：有限责任公司；注册地址：深圳市龙华区观湖街道横坑社区横坑河东村440号荣倡华威智创园A1栋；法定代表人：杨潮辉；成立日期：2001年9月19日；所属行业为制造业；一般经营项目是：电脑及空调、热水器等家用电器及汽车零、配套的精密五金件系列产品。浩海昌主要负责人为杨某，对公司人员进行监督、管理和考核。

　　（二）事故相关人员情况

　　1.吕某红（伤者），男，54岁，身份证号码：422121XXXXXXXXXXXX，浩海昌公司冲制组操作工，事故发生时在冲压车床前操作修模送料，在事故中受伤，住院诊断为：右拇指严重挤压伤。

　　2.杨某兵，男，34岁，身份证号码：500233XXXXXXXXXXXX，浩海昌公司冲制组组长，事故发生时在吕某红后约2米位置调试设备。

　　3.唐某，男，45岁，身份证号码：511023XXXXXXXXXXXX，浩海昌公司人力资源经理，负责浩海昌公司的人事管理工作。

　　4.侯某映，男，58岁，身份证号码：512930XXXXXXXXXXXX，浩海昌公司行政主管和安全主任，负责浩海昌公司的行政管理和安全管理工作。

　　5.杨某，男，40岁，身份证号码：445221XXXXXXXXXXXX，浩海昌公司总经理，为浩海昌公司主要负责人，负责整个公司的主体运营和管理。

　　（三）涉事设备情况

　　涉事冲压车床由前冲床、料带攻牙机和后冲床三部分组成，均由伤者吕某红负责调试及作业。冲床作业分为手动模式和自动模式，手动模式下，三部分独立作业，使用钳子等工具调整冲压物料；自动模式下，感应开关感应到物料放置到适当位置时自动启动进行作业。在实际作业时，先调整为手动模式，分别对前冲床、料带攻牙机和后冲床进行调试，调试完成后进行送料，送料完成后调整为自动模式，此时感应开关感应启动，冲压车床开始运行。

　　（四）安全管理情况

　　经查：

　　浩海昌公司编制有《冲床设备操作规程》，其中明确“机器运转时，严禁将手和各种杂物放到模具上”。另外编制有《安全综合检查表》《安全生产培训制度》《安全检查和隐患排查治理制度》《事故统计和报告管理制度》《应急救援管理制度》《安全标志及安全防护管理制度》《生产安全事故应急预案》等管理文件，定期开展安全巡查，按期限整改安全隐患。

　　二、事故经过及救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年2月19日10时40分，浩海昌公司冲制组操作工吕某红在园区核酸检测后返回工位操作冲压车床送料带，进行送料操作，在调整料带时，冲压车床感应到物料启动，导致吕某红右手拇指上半段被压伤。冲制组组长杨某兵发现吕某红被压伤后，立刻关停了该车床，并送吕某红到保安室做了简单的应急处理，然后打电话告知公司人事经理唐某，随即唐某开车将吕某红送往龙华中心医院就诊。

　　（二）事故的应急救援情况

　　事故发生后，现场工友第一时间关停车床，带吕某红到保安室做了简单的应急处理，后送往龙华区中心医院进行治疗。

　　（三）事故应急处置及评估意见

　　2月19日，事故发生后，现场工人第一时间向浩海昌公司报告事故情况，浩海昌公司未第一时间向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

　　4月20日观湖街道应急办接到事故的相关情况报告，立即组织工作人员赶赴事故现场，开展应急处置并调查取证，并在第一时间将该起事故调查信息上报观湖街道总值班室和区总值班室。本起事故应急处置及时，符合相关法律法规及事故处理工作规范的要求。

　　在事故的调查过程中，浩海昌公司杨某存在迟报事故的行为。

　　（四）善后处理情况

　　事故发生后，伤者被送医院治疗。目前，伤者已治愈出院。

　　三、事故原因分析

　　（一）直接原因

　　1.操作工吕某红违规将手伸入冲压车床进行送料作业，送料完成后，车床感应开关启动，开始冲压作业，造成吕某红大拇指压伤。

　　2.冲压车床本质安全水平较低，冲压车床自动开关启动后放置好物料即可通过感应开关启动，不符合《机械压力机安全技术要求》GB27607-2011第5.3.3条要求，“安全防护装置应能为所有暴露于工作危险区的人员提供安全防护”，没有防护措施和示警信息，机械伤害风险突出。

　　（二）间接原因

　　1.浩海昌公司安全生产管理不到位，存在管理漏洞，对吕某红安全教育、培训不到位，对作业现场监督检查不到位，未督促作业人员严格按照安全生产规章制度和安全操作规程作业，未能发现并制止操作工将手伸入冲床作业。

　　2.浩海昌公司隐患排查治理落实不到位，虽建立了《安全检查与隐患排查治理制度》，但未能及时排查出冲床机械伤害事故安全隐患，安装符合标准规范要求的安全防护装置。

　　（三）事故的性质

　　事故调查组认为，观湖街道观城社区浩海昌公司“2·19”机械伤害事故是一起因公司安全生产管理不到位、作业人员违章作业、员工安全意识淡薄引起的一起生产安全责任事故。

　　四、责任划分和处理建议

　　按照相关法律法规，对该起事故有关单位和人员责任划分及处理意见建议如下：

　　（一）责任单位

　　1.本起事故是一起30日内仅1人受伤的事故。参照原广东省安全监管局《关于1至2人重伤事故有关法律适用问题的复函》（粤安监函〔2015〕367号）：“对于造成1至2人重伤或者300万元以下直接经济损失的生产安全事故的，一般不对事故发生单位给予罚款处罚”，建议不对事故发生单位就事故责任进行行政罚款处罚，但事故中有关的生产经营单位应当依法承担相应赔偿责任。

　　（二）责任人员

　　1.杨某，作为浩海昌公司总经理，为公司主要负责人，未及时向政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告事故情况，存在迟报行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（七）项的规定，建议由安全生产监督管理主管部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十条的规定，对杨某的违法行为依法进行处理。

　　2.侯某映，作为浩海昌公司的行政经理兼任安全主任，安全巡查不到位，未及时排查发现并消除生产安全事故隐患，及时制止员工违反操作规定行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由安全生产监督管理主管部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其违法行为依法进行处理。

　　3.吕某红，安全意识淡薄，违规操作冲压机床，将手伸入车床进行送料作业，鉴于其在事故中受伤，建议不予追究其责任。

　　五、事故防范和整改措施

　　（一）浩海昌公司应认真吸取事故的教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》等安全生产法律法规的要求，高度重视企业安全生产管理工作，落实企业安全生产主体责任，做到以下要求：

　　1.认真完善各级从业人员安全生产岗位责任制及各项安全生产管理制度。

　　2.加强对现场管理人员及工人的安全生产教育培训，增强安全防范意识，杜绝从业人员的违章行为，避免类似事故的再次发生。

　　3.建立作业工人临时离岗返岗检查检验制度，要求操作工人在临时离开岗位时要确认设备处于关闭状态，返岗后对设备进行检查检验，确保安全作业。

　　4.做好设备设施风险隐患排查，完善安全防护设备设施配备，设置冲压车床防护网或安装光电保护装置，防止作业人员再将手深入冲床内作业，提升设备本质安全水平。

　　（二）浩海昌公司主要负责人要切实履行企业安全生产管理职责，及时、如实向安全生产监督管理部门报告生产安全事故，加强生产安全监管，落实安全生产教育和培训，建立全员安全生产责任制，采取措施保证本单位安全生产投入的有效实施。

　　观湖街道深圳市浩海昌实业有限公司

　　“2·19”机械伤害事故调查组

　　    2022年8月22日