近日，包括“无锡虹桥医院骗保”在内的多起医保金违规问题相继曝光。9月27日上午，国家医保局召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，宣布医保监管对象将从机构向相关人员延伸。《国家医保局 国家卫生健康委 国家药监局关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》正式发布。
国家医保局有关负责人介绍，定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是在医保协议管理的框架下，从“医保支付”这一关键环节入手，对包括医生在内的两大类定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”，从而实现动态精细化管理。
图源国家医保局官网
“仅处理机构，没有被打痛！”
国家医保局有关负责人表示，在过往的监管工作中，无法精准监管到人，是医保部门所面临的一个突出难题。医保查处了大量违法违规案件，由于只能处理到机构，而对于违法违规的个人却没有很好的手段。特别是在一些欺诈骗保案件中，个人违法违规成本较低，仅处理机构，这些人没有被打痛，有些人稍微改头换面就又重操旧业。医保支付资格管理制度将监管对象由定点医药机构延伸至医务人员和药店经营管理人员，真正实现“监管到人”，将极大提高医保基金监管工作的精准性和震慑力。
发布会介绍，今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。
对两类医保支付相关人员实行“驾照式记分”
新规显示，根据定点医疗机构与医保经办机构签订的服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：
第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。
第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。
在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以“驾照式”记分：
相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。
一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。
“一人一档”，信息全面记录全国共享
发布会介绍，定点医药机构相关人员将会建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，亦将伴随其整个职业生涯。
国家医保局有关负责人表示，医保支付资格管理制度将成为加强医保、医疗、医药的三医联动和协同治理的重要抓手。医保部门将把记分和暂停、终止人员有关情况通报卫健部门和药监部门，由其按照职责对相关人员加强管理，共同形成监管合力。（董蕊）
发表于 2024-9-27 16:37
