11月28日，2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整结果正式揭晓。
这是国家医保局自2018年成立以来，第七年组织医保药品目录调整工作。与往年相比，本轮医保目录调整，更加强调药品的创新性。
本轮调整，新增91种药品中38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。但“灵魂砍价”的情况还在，今年参与谈判/竞价的117种目录外药品中，89种谈判或竞价成功，平均降价仍达到63%。
医保目录调整在鼓励药品创新性的同时，在创新与降价之间，如何找到一个平衡点，再度引发市场关注。
创新与“灵魂砍价”
11月28日，在国家医保局召开的2024年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇表示，我们将包括1类化药、1类治疗用生物制品、1类和3类中成药在内的“全球新”作为重点支持对象，确保“好钢用在刀刃上”。新增91种药品中38种是“全球新”的创新药，无论是比例还是绝对数量都创历年新高。
事实上，在本轮医保谈判前，国家医保局已在释放对创新性要求更高的信号。
这次新增纳入医保目录的药品可圈可点。
如这次成功进入医保目录的舒沃替尼，是在2023年8月获批上市的，该药由迪哲医药研发，该药的上市，填补了EGFR exon20ins突变型非小细胞肺癌领域近20年来的临床治疗空白，这是目前国内唯一获批治疗该适应证的靶向药。
再如康方生物2个独立自主研发的全球首创双特异性抗体药物卡度尼利单抗注射液（PD-1/CTLA-4双抗）以及依沃西单抗注射液（PD-1/VEGF双抗）通过谈判成功进入本轮医保目录。
一些药品也新增适应证进医保，如亚盛医药原创1类新药奥雷巴替尼片新增适应证，通过简易续约程序成功纳入新版国家医保药品目录。与此同时，该药于2022年纳入的适应证成功续约。目前耐立克的医保支付范围为：T315I突变的慢性髓细胞白血病（CML）慢性期（-CP）或加速期（-AP）的成年患者；对一代和二代酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药和/或不耐受的CML-CP成年患者。
参与过多轮医保谈判的药企人士对第一财经记者表示，从她这次参与谈判的感受来看，能明显感受到国家医保局对创新的鼓励。“这次在谈判现场，医保局方面留出更多的时间让企业展示药品的临床价值以及长期价值，而不是一上来，就进入砍价环节。从这次谈判来看，医保局很看重药物与现有疗法的价值差异。”
万联证券研究所医药分析师黄婧婧对第一财经记者表示，本次医保目录调整，创新药谈判成功率超过了90%，较总体成功率高16个百分点，较多创新药进行了医保续约，可以看出政策对创新药的支持和倾斜，医保内创新药份额有望持续扩大。
回到价格上，今年参与谈判/竞价的117种目录外药品中，89种谈判或竞价成功，成功率76%，平均降价63%。这样的降幅略高于以往，如2021年至2023年这三年，目录外的药品进入医保目录，平均降幅在60.1%至61.7%之间。
对于这样的降幅，产业界跟资本市场存在一些分歧。
迪哲医药创始人、董事长兼首席执行官张小林对第一财经记者表示，得益于国家近年来对真正具有创新性和临床价值的创新药的大力支持，在此次医保谈判中，公司的两款产品均获得了充分体现其高创新程度和临床价值的合理定价。
康方生物创始人、董事长、总裁兼首席执行官夏瑜亦表示，本次医保谈判，符合公司预期，体现了国家医保局对公司两个双抗创新价值和临床价值的认可，体现了国家对于创新的肯定和支持。“我想这是一个多方满意的结果，同时我们也特别期待全产业链支持创新发展政策的持续落地，继续发挥创新企业的优势。”
不过，从11月28日的A股以及港股医药股（产品通过医保目录调整的）表现来看，不少企业股价表现平淡，如云顶新耀（01952.HK）跌幅超过12%，康方生物（09926.HK）股价也跌幅达到5.22%；恒瑞医药（600276.SH）、信达生物（01801.HK）等企业股价也出现微跌。
有医药投资人对第一财经记者表示，总体看这次医保谈判，目录外药品进入医保的价格降幅还是有点大。
如何寻找平衡
历轮医保目录调整，关系到患者以及产业界。
国家医保局医保中心副主任王国栋表示，提高群众用药保障水平是我们工作的目标，确保基金安全是我们工作的底线。国家医保局成立以来，新药进入目录的速度不断加快，参保群众能够及时享受医保改革及医药创新带来的红利。累计将835种药品新增进入国家医保目录，据监测数据，医保基金为协议期内谈判药品支付累计已超过3500亿元，惠及患者8.3亿人次，为患者减负超8800亿元。
然而，医保基金面临的压力与日俱增。
根据国家医保局公布的《2023年医疗保障事业发展统计快报》，截至2023年年底，全国基本医疗保险参保人数达133386.9万人。基本医保基金总体收入和支出分别增加了7.9%和14.4%，支出增速远大于收入增速。
当前，医保支付是国内创新药的主要支付来源，医保支付价格过低的话，不利于创新药获得回报。
上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林对第一财经记者表示，这次目录外产品进医保平均63%的降幅，跟以往相比，总体相差并不是很大，如果细分到具体产品，有些创新性产品降价还是比较温和。但目前如何发展出一套科学的甄别和评价药品创新性的制度，仍非常重要，后续支付政策才能进一步完善。
华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心主任陈昊教授对第一财经记者表示，医药创新的源泉，一定是来自于科学的突破，包括基础科学和应用科学的转化。但对于现在的医药创新而言，创新的成本越来越高，回报越来越低，且回报周期也越来越长。
“从医保部门和卫生部门来说，我们只能从医保体系或者卫生体系的视角进行价值判断；从科学界和工业界来看，他们希望从激励创新的视角来进行价值判断，这之间就会产生价值鸿沟。”在陈昊看来，考虑到当下医保基金面临的支出压力增大、筹资放缓挑战，单纯指望基本医保去支持企业的创新并不现实，医保筹资也不可能无限增长。医保“保基本”的原则，与国情和社会发展是相适应，但业界的期望不一定很现实的，因此就出现了大家期望与现实之间的落差。
金春林表示，受外部环境影响，国家医保基金的增长不可能很快，但现在新药上市的速度不断在加快，老百姓的需求越来越高，如何找到一个平衡点，发展商业保险增加筹资来源非常重要。
陈昊亦认为，我国创新药还未形成一个多元共付的格局，医保支付仍然占了大头，目前必须发展多层次的医疗保障体系。“目前限制商业保险发展的还有很多因素，比如民众是否具备保险意识、是否有合适的产品等，政策是否充分支持。发展多层次保障体系还需要发展其他方面保障，也还有很多环节需要完善
发表于 2024-11-29 15:21