安全管理原理

阿贝

第一节
安全管理的理论与原则

一、安全科学管理的组织原则

1. 计划性原则

表示在一定时期内确定安全活动的方向和数值指标；在检测数据的基础上，对不同等级水平应制订具体数值来表示要完成的任务。这一原则也可看作是从社会主义生产基本经济规律引领出来的。

安全计划的目的应指出最终结果的成效，不仅表现在物质费用上，而且直接表现在表示改善劳动条件的一些指标中。

劳动安全的管理就是要知晓今后一个时期能够达到什么样的指标以及为此还需要做的工作。

2. 效果原则

它意味着实际结果与计划指标相符合，也是对已取得成果的评价。它分为工程技术效果、社会效果和经济效果。它主要是看组织管理的效应，方案比较的可能性和对责任者活动的评价。

3. 反馈原则

反馈就是取得管理系统所用结果的情报，是从实际情况与计划相互比较而求得的。

4. 阶梯原则

它表示一个复杂而又系统的事件，按其特性可看作多个阶梯等级，并意味着从低水平向高水平发展。

5. 系统性原则

把事故现象和安全工作看成一个相互关联的综合整体，方法论的实施就是建立在系统分析的基础上。

6. 不得混放并存原则

实质是加强物质流的管理，即将物质、材料、设备、人员及其它客体在时间和空间上分开，以免其相互作用，产生危害。

7. 单项解决原则

在制订预防措施时，对一定的条件尽可能采用一定的具体措施。

8. 同等原则

为了有效地控制，控制系统的复杂性不应低于被控制系统。

9. 责任制原则

10. 精神鼓励和物质鼓励相结合的原则

11. 干部选择原则

劳动保护干部应具有非常广泛的专业技能，劳动保护工程师应当掌握生产组织、经济学、教育学、心理学、人机工程和系统工程学。

二、安全生产五规律

1. 社会主义条件下生产的安全规律

这条规律的实质是，承认生产中的潜在危险，并对制订安全条例及其实施创造了原则上的可能性。这一规律的作用受社会主义基本经济规律的制约，它将在劳动保护有组织有系统的机构中，在有目的的活动过程中付诸实现。

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2. 劳动条件适应人的特点的规律

人适应环境的可能性具有一定限度。这一规律则要求构思新技术或设计新工艺过程，以及解决其他任务时，必须建立以人为中心的观点，必须首先设计操作者的活动，然后才是操作者使用的技术。要重点研究以人为主体的能量系统中的危险及其消除措施。

3. 不断地有计划地改善劳动条件的规律

这一规律是指随着社会主义现代化建设和生产方式的完善，坚定不移地改革劳动安全管理，减少生产中的有害后果。这一规律可视为社会主义条件下有计划按比例发展国民经济总规律的局部体现。

4. 物质技术基础与劳动条件相适应的规律

科学技术的进步从根本上改善着劳动条件，但不排除新的重要的危险因素的出现，或者有扩大其有害影响的可能性。破坏这一规律，将导致新技术的效果的下降。这一规律的实质是劳动条件的改善在时间上要与物质技术基础的发展阶段相适应。

5. 安全管理科学化的规律

事故防止科学是一门经验科学。它是以经验为基础而建立起来的。经验是掌握客观事物所必须，将个别已经证明行之有效的经验加以科学整理，明确经验诸事实的相互关系而形成了一门知识体系。这一科学体系是以人的能量系统为主体，结合外部能量作为附带方面的人的行为科学。

与防止事故科学相关的事物相当广泛。首先是行动着的人的生理与心理的深入探讨；其次是应用数学的概率论来研究发生事故的几率；第三是作为劳动手段的体系，有机械、电机、化学等工程技术以及设备环境安全化的“系统安全工程”。此外，还必须开拓人机工程，这也是深入研究安全管理的门径。

安全的科学管理，其目的是以个人或集体作为一个系统，科学地探讨人的行为（Behavior）；排除妨碍完成安全生产任务的不安全因素，使之达到按计划进行生产的安全概率为最高。

安全管理的实现，必须建立在科学的、有计划、纲领明确的、方法论正确的基础之上。

这一规律认为，形成劳动安全计划指标是可能的。指标（目标）必须满足现实，对象明确，定量清楚，与客观条件相符，经济而有效，可以整体检查，并能显示以确保安全为目的作用的整体性。

总之，上述五规律表明：在不同发展阶段的劳动保护都具有计划性质，而且有确切表述的既定目标。在科学研究、试验设计、正式设计、投入生产、企业改造和生产改革等各阶段上，要真正保证安全生产，只有在认清和运用安全原则的基础上才是可能的。

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三、防止事故五原则

（一）可能预防的原则

人灾的特点和天灾不同，要想防止发生人灾，应立足于防患于未然。原则上讲人灾都是能够预防的。因而，对人灾不要只考虑发生后的对策，必须进一步考虑发生之前的对策。

安全工程学中把预防灾害于未然作为重点，正是基于灾害是可能预防的这一基点上的。

但是，实际上要预防全部人灾是困难的。为此，不仅必须对物的方面的原因，而且还必须对人的方面的原因进行探讨。归根结底，要贯彻人灾可能预防的原则，就必须把防患于未然作为目标。

在事故原因的调查报告中，常常见到记载事故原因是不可抗拒的。所谓不可抗拒，也许是认为对于受害者本人来说不能避免的意思，而不是从被害者的立场考虑的。如果站在防止这个事故再次发生的立场考虑，则应该存在另外的原因，而且那绝不是不可抗拒的，而是通过实施有效的对策，可以防患于未然。

因而从可能预防的原则来看，人灾的原因调查可以不使用“不可抗拒”这个字眼的。

过去的事故对策中多倾向于采取事后对策。例如作为火灾、爆炸的对策有：建筑物的防火结构，限制危险物贮存数量、安全距离、防爆墙、防油堤等，以便减少事故发生时的损害；设置火灾报警器、灭火器、灭火设备筹，以便早期发现、扑灭火灾；设立避难设施、急救设施等，以便在灾害已经扩大之后作紧急处理。

即使这些事后对策完全实施，也不一定能够使火灾和爆炸防患于未然。为了防止火灾和爆炸，妥善管理发生源和危险物质是必需的，而且通过这些妥善管理是可能预防火灾、爆炸的发生的。当然为防备万一，采取充分的事后对策也是必要的。但是，防止灾害只着眼于事后对策的作法，可以说是从事故的发生不可避免的观点出发的。而这些则是基于把可能预防的人灾和天灾一视同仁来考虑的。

总之，作为人为灾害的对策是防患于未然的对策，比事故后处置更为重要。安全工程学的重点应放在事故前的对策上。

（二）偶然损失的原则

分析灾害这个词的概念，包含着意外事故及由此而产生的损失这两层意思，现分别论述如下。

如前所述，所谓事故就是在正常流程图上所没有记载的事件。例如，内装物质从管道内漏出或喷出，高压装置破裂，可燃性气体爆炸，易燃气体发生火灾，锅炉过热，电气设备漏电，钢丝绳断裂，堆积的货物倒塌，物体从高处落下，货车脱轨等种种事件，都列为事故。

这些事故的结果将造成损失。所谓损失包括人的死亡、受伤、有损健康、精神痛苦等，除此以外，还包括原材料、产品的烧毁或者污损，设备破坏，生产减退，赔偿金的支付及市场的丧失等物质损失。

可以把造成人的损失的事故称之为人的事故，造成物的损失的事故称之为物的事故。

人的事故可分为如下几类：

（1）由于人的动作所引起的事故：例如，绊倒、高空坠落、人和物相撞、人体扭转等。

（2）由于物的运动引起的事故：例如，人受飞来物体打击、重物压迫、旋转物夹持、车辆撞压等。

（3）由于接触或吸收引起的事故：例如，接触带电导线而触电，受到放射线辐射，接触高温或低温物体，吸入或接触有害物质等。

这些人的事故的结果，在人体的局部或全身引起骨折、脱臼、创伤、电击伤害、烧伤、冻伤、化学伤害、中毒、窒息、放射性伤害等疾病或伤害，有时造成死亡。

对于人的事故，有海因里希（Heinrich）法则，例如跌倒这样的事故，如反复发生，将会遵守这样的比率：无伤害300次，轻伤29次，重伤1次。这就是众所周知的“1：29：300的法则”。

这个比率是学者海因里希从很多次伤害事故统计数字中总结出来的。实际上，这个比率随事故种类不同而不同，例如坠落、触电等事故的重伤比例非常高。因此，这个法则并不只是数学比率的意义，而是意味着事故与伤害程度之间存在着偶然性的概率原则。

因而，事故和损失之间有下列关系：“一个事故的后果产生的损失大小或损失种类由偶然性决定”。反复发生的同种事故常常并不一定产生相同的损失。

发生瓦斯爆炸事故时，被破坏设备的种类，有无负伤者或人数多少，负伤部位或程度，爆炸后有无并发火灾等以及所有的爆炸事故当时发生的地点、人员配置、周围可燃物数量等都是由偶然性决定的，一律不能预测。

也有在事故发生时完全不伴有损失的情况，这种事故被称为险肇事故（near accident）。即便是像这种避免了损失的危险事件，如再发生，会产生多大的损失，只能由偶然性决定而不能预测。因此，为了防止造成大的损失，唯一的办法是防止事故的再次发生。

因而可以说，事后不管有无损失，作为防止灾害的根本的重要的事情是防患于未然，因为如果完全防止了事故，其结果就避免了损失。

灾害这个概念就是由事故及其损失两部分构成的，同样的事故其损失是偶然的，这个原则具有非常大的意义。

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（三）继发原因的原则

如前所叙，防止灾害的重点是必须防止发生事故。事故之所以发生，是有它的必然原因的。亦即，事故的发生与其原因有着必然的因果关系。事故与原因是必然的关系，事故与损失是偶然的关系，这是可以科学地阐明的问题。

一般地说，事故原因常可分为直接原因和间接原因。直接原因又称为一次原因，是在时间上最接近事故发生的原因，通常又进一步分为两类：（1）物的原因；（2）人的原因。

物的原因是指由于设备、环境不良所引起的；人的原因则是指由于人的不安全行为引起的。

其次，事故的间接原因有五项，列举如下：

（1）技术的原因
包括：主要装置、机械、建筑物的设计，建筑物竣工后的检查、保养等技术方面不完善，机械装备的布置，工厂地面、室内照明以及通风、机械工具的设计和保养，危险场所的防护设备及警报设备，防护用具的维护和配备等所存在的技术缺陷。

（2）教育的原因
包括：与安全有关的知识和经验不足，对作业过程中的危险性及其安全运行方法无知、轻视、不理解，训练不足，坏习惯，没有经验等。

（3）身体的原因
包括身体有缺陷，例如头疼、眩晕，癫痫病等疾病，近视、耳聋等残疾，由于睡眠不足而疲劳，酩酊大醉等。

（4）精神的原因
包括：怠慢、反抗、不满等不良态度，焦躁、紧张、恐怖、不和、心不在焉等精神状态，偏狭、固执等性格缺陷，以及白痴等智能缺陷。

（5）管理的原因
包括：企业主要领导人对安全的责任心不强，作业标准不明确，缺乏检查保养制度，人事配备不完善，劳动意志消沉等管理上的缺陷。

一般说来，调查事故发生的原因，不外乎上述五个间接原因中的某一个，或者某两个以上的原因同时存在。

实际上，这些原因中要数（1）、（2）及（5）项原因占大部份，（3）及（4）项原因比较少。换句话说，技术、教育及管理这三个原因占大部份，可以说这三项是极其重要的事故原因。

除此之外，还必须考虑以下原因：

（6）学校教育的原因
由于小学、中学、大学等教育组织的安全教育不彻底。

（7）社会或历史的原因
由于有关安全的法规或行政机构不完善，社会思想不开化，产业发展的历史过程等。

因此，上述的（6）和（7）两项原因由来是很深远的，要有针对性地直接提出对策是困难的。但是必须深刻认识到这些问题同样是防止事故的重要问题。

在（1）～（7）这些间接原因中，可进—步分为两类，（1）～（4）为二次原因，（5）～（7）为基础原因。

在二次原因中，（1）是技术方面的原因，（2）～（4）是人的原因。在基础原因中，（5）是在企业内处置的原因，（6）和（7）是需要进一步在社会上广泛解决的原因。

如上所述，分析事故发生的原因，可按下述连锁关系理解事故的经过：

损失←事故←1次原因（直接原因）←2次原因（间接原因）←基础原因

关于直接原因和间接原因的相互关系，有以下几种组合关系：

（直接原因） （间接原因）

物的原因——技术的原因

物的原因——教育的原因

物的原因——管理的原因

人的原因——技术的原因

人的原因——教育的原因

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人的原因——管理的原因

如果去掉其中任何一个原因，就切断了这个连锁，就能够防止事故的发生，这就叫做实施防止对策。因此像上面所叙述的那样，要选定适当的防止对策，取决于正确的事故原因分析。

即使去掉了直接原因，只要间接原因还残留，同样不能防止直接原因再发生。所以，作为最根本的对策，应当分析事故原因，追溯到2次原因和基础原因，并深刻地研究之。

这里要强调指出，“不注意”常常是事故形成原因的遁词，但是这只不过是漫不经心及逃避责任，以至出现“不注意”这个词。正确地分析事故原因时是不能使用的。

（四）选择对策的原则

在前述各种原因中，（1）技术的原因，（2）教育的原因以及（5）管理的原因，这三项是构成事故最重要的原因。与这些原因相应的防止对策为（1）技术对策，（2）教育对策以及（3）法制对策。通常把技术（Engineering）、教育（Education）和法制（Enforcement）对策称为三E安全对策，被认为是防止事故的三根支柱。

通过运用这三根支柱，能够取得防止事故的效果。如果片面强调其中任何一根支柱，例如强调法制，是不能得到满意的效果的，它一定要伴随技术和教育的进步才能发挥作用，而且改进的顺序应该是（1）技术、（2）教育、（3）法制。技术充实之后，才能提高教育效果；而技术和教育充实之后，才能实行合理的法制。

（1）技术对策
技术的对策是和安全工程学的对策不可分割的。当设计机械装置或工程以及建设工厂时，要认真地研究、讨论潜在危险之所在，预测发生某种危险的可能性，从技术上解决防止这些危险的对策，工程一开始就把它编入蓝图，而且像这样实施了安全设计的机械装置或设施，要应用检查和保养技术，确实保障原计划的实现。

为了实施这样的根本的技术对策，应该知道所有有关的化学物质、材料、机械装置和设施，了解其危险性质、构造及其控制的具体方法。

为此，不仅有必要归纳整理各种已知的资料，而且要测定性质未知的有关物质的各种危险性质。为了得到机械装置安全设计所需要的其他资料，还要反复进行各种实验研究，以收集有关防止事故的资料。也可以说，这些正是安全工程学这门学科体系健全发展所必需的条件。

（2）教育对策
教育作为一种安全对策，不仅在产业部门，而且在教育机关组织的各种学校，同样有必要实施安全教育和训练。

安全教育应当尽可能从幼年时期就开始，从小就灌输对安全的良好认识和习惯，还应该在中学及高等学校中，通过化学实验、运动竞赛、远足旅行、骑自行车、驾驶汽车等实行具体的安全教育和训练。

另一方面，培养教师的单位必须培养能在学校担任安全教育的教师。

作为专门教育机关的工业高等学校、工业高等专科学校或大学工程部，对将来担任技术工作的学生，应该系统地教授必要的安全工程学知识；对公司和工厂的技术人员，应该按照具体的业务内容，进行安全技术及管理方法的教育。

（3）法制对策
法制对策是从属于各种标准的。

作为标准，除了国家法律规定的以外，还有学术团体编写的安全指针和工业标准，公司、工厂内部的工作标准等。

其中，强制执行的叫做指令性标准，劝告性的非强制的标准叫做推荐标准。

法规必须：具有强制性，如果规定过于详细，就会使某些工程适合其规定，而其他的工程则不适合，势必妨碍生产；其结果是，只有盛行最低标准的法规，可以适用于所有的场合。

勿需置疑，应该遵守法规，实际上如果不实行上述法规，则不能有效地防止事故，这一点必须充分牢记。

换言之，这说明除指令式法规外，大量的推荐式标准也是必需的。

综上所述，选择防止事故的对策时，如果没有选择最恰当的对策，效果就不会好。最适当的对策是在原因分析的基础上得出来的。原因分析的结果与只把直接原因作对象的对策相比；以三次原因及基础原因为对象的对策是根本的对策，在可能的情况下，应该选定以基本原因为对象的对策。

更重要的是必须尽量迅速地、不失时机地、确实地实行选定的对策

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（五）危险因素防护原则

1. 消除潜在危险的原则

这一原则的实质是面向科学进步的，它以某种形式的出现，就可消除人周围环境中的危险和有害因素，从而保证最大可能的安全。

安全技术的任务之一就是研制出适应具体生产条件下的确保安全的装置，或称故障自动保险的或失效保护（fail-safe）装置，以增加系统的可靠性。即使人已因不安全行动而违章操作，或个别部件发生了故障，也会由于该安全装置的作用而完全避免伤亡事故的发生。

2. 降低潜在危险因素数值的原则

这一原则可提高安全水平，但不能最大限度地防护危险因素。实质上该原则只能获得折衷的解决办法。

例如：在人—物质（环境）系统中，不象人—机系统那样易于装上fail-safe系统，如室外作业或环境中存在着化学能的有害气体，这就要从保护人的角度，减少吸入的尘毒数量，加强个体防护。这称之为第二位的fail-safe。

3. 距离防护原则

生产中的危险和有害因素的作用，依照与距离有关的某种规律而减弱。许多因素的这一性质可以很有效地加以运用。例如对放射性等致电离辐射的防护，噪声的防护等均可应用距离防护的原则来减弱其危害。

采取自动化和遥控，使操作人员远离作业地点，以实现生产设备高度自动化，这是今后的方向。

4. 时间防护原则

这一原则是使人处在危险和有害因素作用的环境中的时间缩短至安全限度之内。

5. 屏蔽原则

这一原则是在危险和有害作用的范围内设置障碍，以保障人的防护。障碍分为机械的、光电的、吸收的（如铅板吸收放射线）等等。

6. 坚固原则

这个原则是与以安全为目的，提高结构强度相联系的，通常称之为强度安全系数。例如起重运输的钢丝绳，坚固性防爆的电机外壳等。

7. 薄弱环节原则

与上述原则相反，利用薄弱的元件，当它们在危险因素来达到危险值之前已预先破坏，例如保险丝，安全阀等。

8. 不予接近的原则

这一原则是使人不能落入危险和有害因素作用的地带，或者在人操作的地带中消除危险和有害因素的落入。例如安全栅栏等。

9. 闭锁原则

这一原则是以某种方法保证一些元件强制发生相互作用，以保证安全操作。例如防爆电器设备，当防爆性能破坏时则自行断电，提升罐笼的安全门不关闭就不能合闸开启等等。

10. 取代操作人员的原则

能消除危险和有害因素的条件下，为摆脱不安全因工人的危害，可用机器人或自动控制器来代替人。

1l. 警告和禁止信息原则

以主要系统及其组成部分的人为目标，运用组织和技术，如光、声信息和标志，不同颜色的信号，安全仪表，培训工人等，应用信息流来保证安全生产。

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第二节
安全管理十项公理

一、防止伤亡事故的三个基本原则

1．建立与维持兴趣：要搞好劳动保护工作，做到安全生产，必须提高领导、专业人员、安全工程师、工人等的认识与自觉性，有为职工的安全健康而努力工作的兴趣，我们称之为事业心。此外，还要持之以恒，有为发展劳动保护科学，为人民谋福利而奋斗终生的决心。

2．寻找事实：开展调查研究，分析工伤事故的本质原因，预测不安全因素。

3．根据事实采取行动：针对不安全因素的规律，运用控制技术，采取预防措施和补救行动，以防止类似事故重演，做到安全生产。

二、伤害是事故的一种严重后果，无伤害事故也是意外事件，意外事件的造成主要是由于人的不安全动作和物的不安全状态所导致。

三、人的不安全动作，即人的失误是大部分工伤事故的直接原因，这涉及行为科学。

四、人在遭受伤害之前曾有多到千万次曾暴露于不安全因素之中，严重伤害大部分是偶然事件，但有多次隐患或无伤害事故或未遂事故为前兆。

事故的分析证明，每一意外的不幸事件有可能产生伤亡，但许多其他类似的意外事件却不产生伤害（未遂事故），从伤亡事故的概率上观察，涉及同一工人的330件同类的意外事件中，有300件未产生伤害，29件产生轻微伤害，1件产生了重伤。图2-1表明了此项研究的结果。

图2-1表示的1:29:300的比例，显示发生于同一个人的330件相似的意外事件中，300件未发生伤害，发生过29次轻微伤害，只有1件产生重伤。平均情况下，重伤可由最先一事件或一群事件中任何一事件产生。在三角形下面的矩形底层中，有一些数以千万计的不安全实例和不安全情况。

图2-1

在幸免伤害的300件未遂事故中，该工人遇到了如下的情况：他在溜滑的地板上失去平衡几乎跌倒，但因抓到附近一根柱子而幸免：另一次他虽实际跌倒，但倒在软的泡沫塑料堆上也未受伤；有一次他被飞来的砂轮碎片打在穿棉衣的身上，未受伤害；最后终于被车床切屑击伤了眼睛，造成了重伤。

事实明确指出，重伤并不常是一连串事件中的第一个意外事件，也许是最后事件的结果所造成，或许发生在任何中间点。

上述300：29：1的比例只是一个统计例，实际的比例，由于缺乏轻伤、微伤的资料，由于无伤害的事件更无数据之可言，故而很难用数学的概率统计。

确定无伤害、轻伤与重大伤亡事故的比例，可用下述两例说明：

例1.某工人在湿的楼板上滑倒，跌坏膝盖骨，造成重伤。他每次弄湿一大块地板而不擦干，已成了习惯达六年之久。此人的滑倒几乎经常发生。计算比例为1800：0：1。

例2.某机械师企图用手把5寸宽的皮带挂到24小时旋转的皮带轮上，因未用拨皮带的杆，且站在摇动的梯板上，又穿了一件宽大长袖的工作服，终于被皮带轮绞在上面碾死。事故调查结果表明，他这种上皮带的方法每天使用已有数年之久。查阅四年的病志（急救上药记录），发现他曾有33次手臂擦伤的治疗处理。其手下的工人均佩服他手段巧妙。估计的比例为1200：33：1。

重伤及死亡事故虽有偶然性。但是，不安全因素或动作在事故前已暴露过千百次，曾提供过许多监督控制和防止其发生的机会。如果企业领导、工段长、班长、安全技术专职人员的管理工作和技术改造任务以及安全思想教育搞得好，抓得及时，许多重大伤亡事故是完全可以避免的。

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五、不安全动作有四个基本原因，可提供选择适当的改正方法。

人为的不安全动作原因的四大类是：

1．对安全生产认识不足，工作态度不好，劳动纪律松弛以及玩忽职守、官僚主义；

2．缺乏安全生产的技术知识，没受过安全技术训练或者不努力学习；

3．身体不适合，有职业禁忌症或工作安排不当；

4．机械或物质的环境不适合。

六、与上述公理相对应，防止意外事件导致工伤事故的补救方法（措施）也略分为四类：

1．法令的强制执行，批评教育，加强纪律教育和法制观念教育。做细致的思想工作，最后奖惩分明，必要时采取行政手段给以处分，甚至法律制裁。

2．加强安全技术教育和专业训练，普及劳动保护科学知识，进行安全考试，并和技术晋级及奖励制度结合起来。

3．调整人员，因才施用，按体质分工，开展职业医疗及心理学治疗。

4．改革工艺流程，加强防护，增设保险装置、信号装置，重新设计，改善劳动环境。

七、控制工伤事故的方法与控制生产缺点的方法相类似。

安全寓于生产之中。搞好安全工作要像定产值、找对路产品、抓产供销那样去干。在计划、布置、检查、总结、评比生产时，必须同时计划、布置、检查、总结和评比安全生产工作。而且既要产品质量第一，更应贯彻“安全第一”。

八、企业领导负有防止工伤事故，搞好安全生产的直接责任。

新的厂矿安全卫生法规定，工矿的厂长、矿长，主管局的局长、公司的经理等企业主要领导人全面负责安全工作，并直接领导安全专业机构。因为安全问题是整个企业管理的集中表现，十分复杂，且涉及到各个方面，如无主要领导负责，工作就会有困难，矛盾得不到及时解决。

九、车间主任，工段长，班组长以及安全职能部门是防止工伤事故的骨干。基层干部对安全生产的监督检查，极为有效。

总结国内外的经验，基层干部对安全生产的监督检查，可归纳为四项准则，四个方面，四个解决办法。

兹分述监督检查的准则：

1．有知识，有能力，用正确态度鉴定不安全问题；

2．找出并澄清问题存在的原因；

3．选择适当的补救方法；

4．应用补救方法，实施安全措施。

监督检查的四个方面：

（1）工作问题。包括不安全行动或错误，工作量和安全质量，不适当的工具、方法，损毁和破坏安全设施。

（2）规章制度。有意违反操作规程和安全生产责任制，隐瞒事实真相，滥用权利，不尽义务。

（3）态度问题。劳动态度不良，劳动纪律松懈，假装权威，嘲笑嬉戏，岗位上闲谈，制造扰声和噪音，抗命犯上，不服从安全指导。

（4）各种个人问题。不满意工资待遇，家庭纠纷影响情绪。

四个解决办法：改变工艺，修改设计；人员调整，分工合理；安全教育，技术培训；批评表扬，奖惩分明。

十、按经济规律办事，妥善安排安全技术措施经费，对违章指挥、违章作业造成伤亡事故的，不仅扣发奖金，还要大量增加罚款、赔偿和抚恤金额。

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第三节
事故致因理论范围和分类

事故致因理论的范畴，包括从简单的单因素理论到不断增多的复杂因素的系统理论。

1919年格林伍德和1926年纽伯尔德，都曾认为事故在人群中并非随机地分布，某些人比其他人更易发生事故。因此，就用某种方法将有事故倾向的工人与其他人区别开来。这种理论的缺点是过分夸大了人的性格特点在事故中的作用，而且不能解释何以在同等危险暴露情况下，人们受伤害的概率并非都不相等。

1939年，法默和凯姆伯斯又重复提出：一个有事故倾向的人具有较高的事故率，而与工作任务、生活环境和经历等无关。

1951年，阿布斯和克利克的研究指出，个别人的事故率具有明显的不稳定性，对具有事故倾向的个性类型的量度界限难于测定。广泛的批评使这一单因素（具有事故倾向的素质论）理论被排出事故致因理论的地位。1971年邵合赛克尔仅主张将这一观点提供给工种考选的参考，他只着意于多发事故，而丝毫无意涉及人的个性参数。

第二个单因素理论被称为心理动力理论，它来源于弗罗伊德的个性动力理论，认为受伤害工人的刺激心是事故的原因。这种理论是荒谬的，它也无法证实某个特定的动机会引起某个特定的事故。这里之所以提示一下这个观点，是因为它与事故倾向论者相反，不认为个别人的品德缺陷是固有的和稳定的，而认为无意识的动机是可以改变的。可以将此理论推论为，一个人可能属于具有事故倾向组，通过教育或培训可以降低其事故率，而不必从工作中将他们排除。

1957年科尔做出了社会—环境模型，这是把个人和工作环境两因素认作是导致事故倾向的“目标—灵活性—机警”理论。即一个人自己设置的一个可达到的合理目标，并具有选择、判断、决定等灵活性，而工作中机警会避免事故。它的基本观点是，一个有益的工作环境能增进安全。

科尔认为，工人的来自社会和环境的压力会分散注意力而导致事故。这些“压力”包括；工作变更、换了领班，婚姻，死亡、生育、分离、疾病，噪声、照明不良、高温和过冷以及时间紧迫、上下催促等等。科尔既没有说明每一个因素与事故发生有何种关系，也没有给“机警”下一个定义，这种理论只不过能对事故原因增进理解而已。

海因里希的多米诺骨牌模型是阐明伤害五因素的事件链的。

这个模型强烈地表现出：伤害总是事故的结果（多米诺模型定义为事故），事故（意外事件）总是一种不安全行动或一种机械危害的结果，不安全行动和机械危害又是人为失误的结果，等等。这些绝对比的说明，对于事故致因的全面理解显然过于简单化了。

后来又出现了几种对此模型的修正，以便于让安全管理人员使用。此模型的吸引力在于它的假设，即只要移去一块牌，就等于砍断事故链，着眼于中间的牌（不安全行动或机械危险），因为这个理论对于每块牌都给出相等的致因能力，对此并无理论上的证明。

1980年海因里希，拜特森又提出了模型的修正，但也都只是罗列一些导致不安全行动或危险的因素，而未确定因素间的关系。

伤亡事故五因素的多米诺模型的主要用途有利于事故调查过程中查明因果关系，也可用于加强安全管理。

以上均列为单因素或少因素事故致因理论。流行病学方法属于多重因素致因理论。更为完善的系统方法，应当说明人与生产任务间的相互关系和相互作用中的心理逻辑过程，并应辨识事故将要发生时的状态特性。

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第四节
用流行病学方法分析事故

1949年葛登论说了疾病与事故间的相似性，认为工伤事故的发生和易感性可以与结核病，小儿麻痹症等的发生和感染同样的方式去理解。这种流行病学方法考虑当事人（事故受害者）的年龄，性别、生理、心理状况以及环境的特性，例如工作和生活区域、社会状况，季节等，还有媒介的特性，诸如流行病学中的病毒、细菌，但在工伤事故中就不再是范围确定的生物学问题，而应把“媒介”理解为促成事故的能量，即构成伤害的来源，如机械能、位能、电能、热能和辐射能等等。能量和病毒一样都是事故或疾病现象的瞬时原因。但是，疾病的媒介总是绝对有害的，只是有害程度轻重不同而已。而能量在大多数时间里是有利的动力，是服务于生产的一种功能，只有当能量逆流于人体的偶然情况下，才是事故发生的原点和媒介。

流行病学方法较之单因素和少因素等理论的先进性在于，它明确地承认原因因素间的关系特性。该理论认识到，事故是三组变量（当事人的特性、环境特性和作为媒介的能量特性）中某些因素相互作用的结果。

该理论的不足之处是三组变量包含大量需要研究的内容，这众多的因素必须有大量的标本去统计、评价，但缺乏明确的指导。

多因素致因论只有用下述的系统方法才能从微观上测验人—机相互关系，达到深入理解构成事故发生的诸因素的因果关系。

系统模型是说明人—机关系中的心理逻辑过程的，特别要辨识事故将要发生时的状态特性，最重要的是与感觉，记忆、理解，决策有关的心理逻辑过程。

阿贝

第五节
系统理论的人因素模型

系统模型可反应人、机、环境之间的相互作用、反馈和调控，并能指出促成事故的一系列事件。下述几个模型都属于系统理论。

一、S—O—R人的因素模型

1969年，J·瑟利提出一个事故模型，它包括两组问题（危险构成和显现危险的紧急时期），每组包含三类心理—生理成分，即对事件的感知（刺激，S）、对事件的理解（内部响应，认识活动，O）以及生理行为响应（输出，R）。

包含有S—O—R的第一组侧重危险的构成，以及与此危险相关的感觉的、思考的（认识的）和行为的（生理输出）响应。第二组，瑟利称之为显现危险时期，也同样包含有S—O—R三个相同的成分。在此期间，如果不能避免危险，则将产生伤害或损坏。瑟利模型如图2-2。

二、操作过程与S—O—R人因素的模型

1978年安德淼等曾在分析60件工伤事故时，应用了瑟利模型及其提出的问题，发现后者存在相当的缺陷，并指出：瑟利虽然清楚地处理了操作者的问题，但未涉及机械及其用于环境的运行过程。通过在瑟利模型上增加一组提前步骤，即构成危险的来源及可察觉性，运行系统内部波动（变异性），控制此波动使之与操作波动相一致。这一工作过程的增加使瑟利模型更为有用，详见图2-3。

安德森对瑟利模型的增补，始于控制系统（一个不可控系统，例如闪电，不能为模型的开始组所阐明）。问及系统是否能观察到（通过仪表或人的感官），阻止察觉是否可能主要指有无噪声、照明不良或因栅栏而阻碍了对工作过程的察觉。

能否避免?

决定要采取行动吗?

知道如何避免危险吗？

认识到此警告吗？

是否感觉到此警告？

对危险的显现有警告吗？

x

x

响应R

决定 采取行动否？

能否避免？

是否知道避免危险？

认识到此警告吗？

感觉到此警告否？

对危险的构成有警告否？

人    和    环    境

感觉S

认识O

x

x

x

x

x

0

x

0

0

0

0

无危险              迫近的危险

x

x

x

x

x

x

0

0

0

0

0

0

O

R

S

无伤害            伤害或损坏

0

O=Yes X=No图2-2

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三、海尔模型

1970年海尔认为，当人们对事件的真实情况不能做出适当响应时，事故就会发生，但并不一定造成伤害后果。海尔的模型集中于操作者与运行系统的相互作用。他的模型是二个闭环反馈系统，把下列四个方面的相互关系清楚地显示了出来：（1）察觉情况，接受信息；（2）处理信息；（3）用行动改变形势；（4）新的察觉、处理，响应。详见图2-4。

信息包括操作者在运行系统中收到的信息，这种信息可能由于机械的故障而不正确，或因视力听力不佳而察觉不到，即不完整的信息。这两种情况都可能导致行动失误。预期的信息指经常指导对信息收集和选择的预测。就预测指导感觉而言，可能发生两种类型的失误。一是操作者感觉上的失误，二是对危险征兆没有察觉。只有当信息显示不安全时，预测可以举一反三，触类旁通。当负担过重，有压力、疲劳或药物作用，使操作者对收集信息的注意力削弱，以致不能保持对危险的警惕。

行为的决策：根据察觉到的信息，经过处理，能否采取正确的行动，这取决于指导、培训以及固有的能力。决策要考虑经济效益、社会效益，这包括生产班组群体的利益，也有原有的经验及由此而产生的对危险的主观评估。认识、理解、决策均属于中枢处理，接着便是行动输出（响应行为）。

阿贝

响应行动之后，运行系统会发生变化。检察和监测功能是反馈环中的主要功能。

图2-3

情况变化  新的刺激

出现的信息

不完整

不正确

培训固有能    力

班 组物质动力

视听缺陷

全部技能

察觉效益

察觉的信息

可能行动

效益决策

行 动

疲劳、压力、负担过重

目标、计划

防险评估

预期信息

预 测

过去经验

培训经验通   过

经验倾向性

图2-4

阿贝

第六节
能量转移论

一、能量与事故

近代工业的发展起源于将燃料的化学能转变为热能，并以水为介质转变为蒸汽，然后将蒸汽的热能转变为机械能输送到生产现场。这就是蒸汽机动力系统的能量转换情况。电气时代是将水的势能或蒸汽的动能转换为电能，在生产现场再将电能转变为机械能进行产品的制造加工。核电站则是用原子能转变为电能的。总之，能量（energy）是具有做功本领的物理元，它是由物质和场构成系统的最基本的物理量。

输送到生产现场的能量，依生产的目的和手段不同，可以相互转变为各种形式。按照能量的形式，分为：

1. 势能（Potential energy）；

2. 动能（Kinetic energy）；

3. 热能（Heat energy）；

4. 化学能（Chemical energy）；

5. 电能（Electric energy）；

6. 原子能（Atomic energy）；

7. 辐射能（Radioactive energy）：

8. 声能（Sound energy）；

9. 生物能（Biological energy）

1966年美国运输部国家安全局局长哈登（Haddon）引伸了吉布森（Gibson）1961年提出的下述观点：“生物体（人）受伤害的原因只能是某种能量的转换”，并提出了“根据有关能量对伤亡事故加以分类的方法”。他分为两类伤害，见表2-l、2-2。

Haddon提出了关于防止表中的能量破坏性作用的处理原则顺序。

表2-1 第1类伤害的实例：这些伤害是由于施加了超过局部或全身性伤阈限的能量引起的

施加的能量类型	产生的原发性损伤	举 例 与 注 释
机 械 能	移位、撕裂、破裂和压挤，主要伤及组织	由于运动的物体如子弹、皮下针、刀具和下落物体冲撞造成的损伤，以及由于运动的身体冲撞相对静止的设备造成的损伤，如在跌倒时，飞行时和汽车事故中。具体的伤害结果取决于合力施加的部位和方式。大部分的伤害属于本类型
热 能	炎症、凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次	第一度、第二度和第三度烧伤，具体的伤害结果取决于热能作用的部位和方式
电 能	干扰神经—肌肉功能以及凝固、烧焦和焚化，伤及身体任何层次	触电死亡、烧伤、干扰神经功能，如在电休克疗法中。具体伤害结果取决于电能作用的部位和方式
电离辐射	细胞和亚细胞成份与功能的破坏	反应堆事故，治疗性与诊断性照射，滥用同位素、放射性元素的作用。具体伤害结果取决于取辐射能作用部位和方式
化 学 能	伤害一般要根据每一种或每一组织的具体物质而定	包括由于动物性和植物性毒素引起的损伤，化学烧伤如氢氧化钾、溴、氟和硫酸，以及大多数元素和化合物在足够剂量时产生的不太严重而类型很多的损伤

阿贝

表2-2 第2类伤害的实例：这些伤害是由于影响了局部的或全身性能量交换引起的

影响能量交换的类型	产生的损伤或障碍的种类	举例与注释
氧的利用	生理损害，组织或全身死亡	全身：由机械因素或化学因素引起的窒息（例如溺水、一氧化碳中毒和氰化氢中毒）。局部：如“血管性意外”
热 能	生理损害、组织或全身死亡	由于体温调节障碍产生的损害、冻伤、冻死

二、防护能量逆流于人体的措施

Haddon认为，在一定条件下某种形式的能量能否产生伤害、造成人员伤亡事故，应取决于：（1）人接触能量的大小；（2）接触时间和频率；（3）力的集中程度，他认为预防能量转移的安全措施可用屏障树（防护系统）的理论加以阐明；（4）屏障设置得越早，效果越好。

按能量大小，可研究建立单一屏障还是多重屏障（冗余屏障）。

防护能量逆流于人体的典型系统可大致分为十二个类型：

1. 限制能量的系统：如限制能量的速度和大小，规定极限量和使用低压测量仪表等等。

2. 用较安全的能源代替危险性大的能源：如用水力采煤代替爆破；应用CO2灭火剂代替CCl4等等。

3. 防止能量蓄积：如控制爆炸性气体CH4的浓度，应用低高度的位能，应用尖状工具（防止钝器积聚热能）等，控制能量增加的限度。

4. 控制能量释放：如在贮存能源和实验时，采用保护性容器（如耐压氧气罐、盛装放射性同位素的专用容器）以及生活区远离污染源等等。

5. 延缓能量释放：如采用安全阀、逸出阀，以及应用某些器件吸收振动等。

6. 开辟释放能量的渠道：如接地电线，抽放煤体中的瓦斯等等。

7. 在能源上设置屏障：如防冲击波的消波室，除尖过滤或氢子体的滤清器，消声器以及原子辐射防护屏等等。

8. 在人、物与能源之间设屏障：如防护罩、防火门、密闭门、防水闸墙等。

9. 在人与物之间设屏蔽：如安全帽、安全鞋和手套，口罩等个体防护用具等。

10. 提高防护标准：如采用双重绝缘工具、低电压回路、连续监测和远距遥控等等，增强对伤害的抵抗能力（人的选拔，耐高温、高寒、高强度材料）。

11. 改善效果及防止损失扩大：如改变工艺流程，变不安全流程为安全流程，搞好急救。

12. 修复或恢复：治疗、矫正以减轻伤害程度或恢复原有功能。

从系统安全观点研究能量转移的另一概念是，一定量的能量集中于一点要比它大而铺开所造成的伤害程度更大。因此，可以通过延长能量释放时间或使能量在大面积内消散的方法来降低其危害的程度。对于需要保护的人和物应远离释放能量的地点，以此来控制由于能量转移而造成的事故。

最理想的是，在能量控制系统中优先采用自动化装置，而不需要操作者再考虑采取什么措施。安全工程技术人员应充分利用能量转移的理论在系统设计中克服不足之处，并且对能量加以控制，使其保持在容许限度之内。

能量转移致使伤亡事故发生的理论还需结合因果论、事件链和轨迹交叉论等伤害致因论观点，加以综合研究。这些研究有赖于对伤亡事故建立“模型”，以便进一步分析各类型事故的发生规律和机理。

阿贝

第七节
事故因果论

一、事故因果类型

几个原因各自独立，共同导致事故发生，或多种原因在同一时序共同造成一个事故后果的，叫“集中型”。见图2-5。

事故

事故

图2-5
图2-6

某一原因要素促成下一要素发生，因果连锁发生的事故，叫“连锁型”。见图2-6。

某些因果连锁，又有一系列原因集中，复合组成事故结果，叫“复合型”。单纯的集中型或单纯的连锁型均较少，事故的发生多为复合型的。见图2-7。

事故

物

人

一次原因

二次原因

三次原因

四次原因

五次原因

六次原因

事故

`

事故

图2-7
图2-8

因果是继承性的、多层次的。一次原因是二次原因的结果，二次原因又是三次原因的结果，依此类推。见图2-8。

二、起因物—施害物事故模型

所谓起因物，是指造成事故现象的起源的机械、装置、其他物质或环境等而言。

施害物是指直接造成事故的加害物质。不安全状态导致起因物作用；施害物是由起因物促成其造成事故后果。

施害物与人的不安全行为这两系列的轨迹交叉就形成事故现象，后者有时又派出生新的施害物而连续产生另一事故现象。见图2-9。

以电焊装置为起因物，造成连续发生事故现象的四例如下：

1. 在焊装作业中有火花飞溅，引燃了聚胺酯橡胶而起火，火灾的高温物与人接触，烧伤了人员。这一事故的物系列模型如图2-10。

2. 在焊接作业中因火花飞溅，先引燃聚胺酯橡胶，燃烧产物使人一氧化碳中毒事故。这一事故的起因物也是电焊装置，施害物是由火灾形成的CO，后果现象是中毒。见图2-11。

起因物

物1

现象1

物

现象2

人

接 触伤 病

人

接 触伤 病

图2-9

3. 在电焊熔接作业中，火花飞散到另一喷漆作业的场所，引起清漆汽油着火，可燃物烧伤了工人。见图2-12。

物

现象1

物2

现象2

物3

现象3

电焊装置

火花

飞溅

橡 聚    胺胺 酯

火灾

高温物

烧伤

图2-10

物

现象1

物2

现象2

物3

现象3

电焊装置

火花

飞溅

橡 聚    胺胺 酯

火灾

CO

中毒

图2-11

物

现象1

物2

现象2

物3

现象3

电焊装置

火花

飞溅

汽油

火灾

可燃物

烧伤

图2-12

4. 焊接作业中火花飞散到汽油缸处，引燃汽油，蒸汽爆炸，造成了铁片伤人。见图2-13。

物

现象1

物2

现象2

物3

现象3

电焊装置

火花

飞溅

汽油

铁片

伤人

爆炸

阿贝

图2-13

将上述四例绘成物系列综合事故模型，如图2-14。

电焊装置

火花

飞溅

橡  聚     胺胶  酯

汽油

火灾

火灾

爆炸

可燃物

铁片

高温物

CO

烧伤

中毒

烧伤

伤人

图2-14

三、多米诺骨牌事故模型

可以应用多米诺骨牌原理（Domnio Sequence）来阐述。一种可防止的伤亡事故的发生，系一连串原件的一定顺序下发生的结果。按因果顺序，伤亡事故的五因素：社会环境和管理欠缺（A1）促成人为的过失（A2），人为的过失又造成了不安全动作或机械、物质危害（A3），后者促成了意外事件A4（包括未遂事故）和由此产生的人身伤亡事件A5。五因素连锁反应构成了事故（A0）。见图2-15。

伤害之所以产生是由于前面因素的作用。在意外事件及伤害发生前，一切工作应以减少环境内机械的危害及人为的不安全动作为原则。防止伤亡事故的着眼点，应集中于顺序的中心，即设法消除事件A3，使系列中断，则伤害便不会发生（如图2-16）。

图2-15

图2-16

如果移去一枚骨牌，也就是使某一因素出现的概率为零，例如F（A3）=0，则伤亡事故的概率P（A0）=0。这时随机事件变为不可能事件，即可避免伤亡事故的发生。

安全管理工作的中心是防止人为的不安全动作，消除机械的或物质的危害，这就必须加强探测技术和控制技术的研究。人为的失误常常是事故的直接原因，它是问题的中心。控制事故的方法也必须针对人的失误。

四、伤亡事故追踪系统

要防止事故，就应知道引起事故的本质原因，为防止同类事故再次发生，必须根据现场实际情况进行调查追踪。明了事故原因的追踪系统，这对防止误操作事故原因的结论，防止将预防措施引至错误的方向，都有着十分重要的意义。

伤亡事故原因追踪的基础，是社会科学、自然科学和对企业安全的管理科学。必须掌握这三方面的广阔知识和通晓防灾原理，才能深入查明事故原因，防止事故重演。

伤亡事故原因追踪系统应是：深入调查研究→确认事实真相→从中发现新问题并使之系统化→探求本质原因→采取预防措施→实施安全生产。

组织事故调查，正确把握事故真相，关键是对客观事实的确认。为此，一定要找出事故现场的目击者，对事故留下的痕迹进行理化分析，听取受害人的陈述，作记录和拍照，以便用第一手材料提出新问题，求出本质原因，采取切实可行的预防措施，做到安全生产。参见图2-17。

确认事实事实的提出探求事实间的因果关系

发现问题基本问题问题系统化

探求原因：近因→远因直接→本质显在→潜在

采取预防措施

显示原因的事实，构成原因的事实，找出本质原因

安全生产

图2-17

阿贝

第八节
轨迹交叉论事故模型

生产现场包含着来自人和物两方面的多种隐患，为确保安全作业，就必须分析和查清隐患，并加以消除，将事故消灭在发生之前，做到预防为主。

人的不安全动作和机械或物质危害是人—机“两方共系”（两个方面共存于一个系统）中能量逆流的两系列，其轨迹交叉点就会构成事故。环境和管理条件也决定着“人的原因”和“物的原因”能否构成伤亡后果。参看图2-18、2-19。

图2-18
图2-19

在多数情况下，由于企业管理不善，使工人缺乏教育和训练或者机械设备缺乏维护、检修以及安全装置不完备，导致了人的不安全行动或物的不安全状态。值得注意的是，人与物两因素又互为因果，如有时是设备的不安全状态导致人的不安全行动，而人的不安全行动又会促进设备出现不安全状态。例如，人接近转动机器部位进行作业，有被机器夹住的危险，这属于不安全行动；又如在冲压作业中，如果拆除安全装置（不安全行动），那么设备就要处于不安全状态，有压断手指的可能性。

构成伤亡事故的人与物两大连锁系列中，人的失误占绝对地位，纵然伤亡事故完全来自机械或物质的危害，但机械还是由人设计和操纵的，物质也是由人支配的。当然，自然界的地震、洪水等天然灾害又当别论。

据美国50年代统计，在75，000件伤亡事故中天灾占2％，即98％是可以预防的。在可防止的全部事故中，从人的系列分析，由于人的不安全动作造成的事故占88％，与不安全动作无关的只占12％；从物的系列分析，属于机械不安全状态和物质危害所造成的事故占78％。日本1969年制造业歇工八天以上的事故中，因人不安全行动产生的占96％：因机械物质不安全状态产生的占91％。日本1977年时制造工业歇工四天以上的104，638件事故统计表明，从人的系列分析，属于不安全行动为98，910件占94.5％，不属于不安全行动的只占5.5％；从物的不安全状态分析，由于物的不安全状态而发生的事故为87，317件占83.5％，不属于不安全状态的占16.5％。

在人的连锁系列中，不安全行动是基于生理、心理、动作几个方面而产生的，后者又取决于遗传、社会环境。其系列展开如下：

（a）生理遗传、社会环境与企业管理上的缺陷；

（b）后天的心理缺陷：这是由（a）培育的结果，在“五感”（视、听、嗅、味、触）能量分配上有所差异，从而促成了人的过失：

（c）因（a）→（b）而形成的有意图的行动。

人有行动的自由性，生产劳动易受环境条件所造成的心理上的影响，因而易于发生误动作。人同机器相比，因易于自由行动，故其可靠性差。但是，正因为人有行动自由性，才能使人具有积极研究安全生产手段的特有功能。

阿贝

机械或物质的系列中，从设计开始，经过现场的种种加工程序，直到使用的整个过程中，各阶段都可能产生不安全状态。下述连锁系列是促成事故发生的原因：

（A）设计上的缺陷：设计中产生的事故隐患有材料的性质和使用条件不符，使用条件设想错误，强度计算上的错误以及结构上的缺陷。这是设计者缺乏工程上的知识和经验所致。

（B）制造上的缺陷：包括使用材料的缺陷及加工方法、工艺和技能上的缺陷。

（C）维修、保养和使用上的缺陷：机械系统随着使用时间的延续，产生磨损、耗伤、腐蚀等故障，致使发生事故的可能性增高。使用时超过机械的额定负荷，操作技术不熟练以及缺乏安全作业的技巧等都能导致不安全状态，增加了机械伤人的可能性。

总之，人的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（a）→（b）→（c）的方向线进行；物质或机械的连锁系列随时间进程的运动轨迹，按（A）→（B）→（C）的方向线进行。人、物两系列轨迹相交的时间与地点（时空），就是发生伤亡事故的“时空”。

若是排除了机械设备或处理危险物质过程中的隐患，消除了人为疏忽，则两个连锁系列进行的方向变换，事故系列的连锁中断，两系列运动轨迹则不能相交，危险就不会出现，即可达到安全生产。

例如，对人的系列而言，加强了安全教育和技术训练，进行科学的安全管理，从生理、心理和操作上控制不安全行动的产生，就等于“砍断”了导致伤亡事故发生的人这方面的连锁。

阻止人的失误诸因素成为构成事故的系列，虽然不是不可能的，但对具有行动自由的人，硬性限制其发生事故的概率低到零，这也是不实际的，因为偶然因素难以避免。

安全装置，特别是fail-safe系统的作用就是“砍断”物的连锁系列。即使人的不安全行动等缺陷已经展现，构成（a）→（c）系列，如无安全生产经验，缺乏安全知识，或全都违章误操作，也因备有安全闭锁装置，可完全避免伤亡事故的发生。

这样，第一连锁系列（人的因素）尽管已经展开，但第二连锁系列（物的因素）却已中断，也不能发生伤亡事故。

Fail-safe虽是万一人们操作失误时仍能保证安全的装置，但是只适用于有机械设备的人—机系统中，对有物质危害的人—物系统，只好退一步对职工采取积极的个体防护，这称之为第二位的安全保护系统（Secondary fail-safe）。

阿贝

第九节
扰动起源事故模型—P理论

La Wrence（1974）曾对伤亡事故提出过几个假定：设事故是包含着产生不希望的伤害的一组相继发生的事件；进一步假设这些事件发生在某些活动的进程中，并伴随有人员伤害和物质损失以外的其他结果。在深入研究这两个假设时，自然会得出另外的假设。例如认为“事件”是构成事故的因素，每个事件的含义应该清楚，以便调查者能正确地描述每个事件。

Benner提出了解释事故的综合概念和术语，同时把分支事件链和事故过程链结合起来而用图表显示的方法（1972）。

他指出，从调查事故的目的出发，把一个事件看成是某种发生了的事物，是一次瞬间的或重大的情况变化，是一次已避免了的或导致另一次事件发生的偶然事件。一个事件的发生势必由有关的人或物所造成。将有关的人或物统称之为“行为者”；其举止活动则称“行为”。

这样，一个事件即可用术语“行为者”和“行为”来描述。

行为者可以是任何有生命的机体（如司机、车工、厂长），或者是任何非生命的物质（如机械、洪水、车轮）。

行为可以是发生的任何事，如运动，故障、观察或决策。

行为者和行为都必须正确地或定量地描述，而不能用定性的词汇。

事件必须按单独的行为者和行为来描述，以便把过程分解为几部分而分别阐述。

任何事故当它处于萌芽状态时就有某种扰动（活动），称之为起源事件。事故形成过程是一组自觉或不自觉的、指向某种预期的或不测结果的相继出现的事件链。这种进程包括外界条件及其变化的影响。相续事件过程是在一种自动调节的动态平衡中进行的。如果行为者行为得当或受力适中，即可维持能流稳定而不偏离，达到安全生产；如果行为者的行为不当或发生故障，则对上述平衡产生扰动（Perturbation），就会破坏并结束自动动态平衡而开始事故的进程，导致终了事件一一伤害或损坏。这种伤害或损坏又会依次引起其他变化或能量释放。于是，可以把事故看成从相继的事故事件过程中的扰动开始，最后以伤害或损坏而告终。这可称之为事故的“P理论”。

依上述对事故的解释，可按时间关系描绘出事故现象的一般模型，见图2-20。

阿贝

第十节

以人失误为主因的事故模型

一、人失误一般模型

研究认为，将由初始原因开始到最后结果为止的事故动态过程中所有因素联系在一起的理论体系或模型具有很大的实用价值。

Wiggles worth曾经提出：有一个事故原因构成了所有类型伤害的基础，这个原因就是“人失误”。他把“失误”定义为：“错误地或不适当地响应一个刺激”。图2-21是他绘制的一个事故模型。

伤亡事故

机会因素

yes

失误否？

No

Stimulus刺    激

Errors?

yes

危险否？

no

Danger??

～

AccidentIniury

AccidentNo. Injury

无伤亡的事故

图2-21

在工人操作期间，各种“刺激”不断出现，若工人响应的正确或恰当，事故（accident）就不会发生。即如果没有危险（danger），则不会发生有伴随着伤害（injury）出现的事故；反之，若出现了人失误的事件（event of error），就有发生事故的可能。

然而，若客观上存在着不安全因素或危险，事故是否能造成伤害，这就取决于各种机会因素（Chance Factors），即可能造成伤亡，也可能是没有伤亡的事故。

尽管这个模型突出了人的不安全行动来描述事故现象，但却不能解释人为什么会发生失误，它也不适用于不以人为失误为主的事故。

二、矿山中以人失误为主因的事故模型

在采矿工业中，包括人的因素在内的连续生产活动，可能引起两种结果，发生伤害和不发生伤害，所以“事故”的定义是：使正常生产活动中断的不测事件。

在矿山使用事故（Accident）这个词，常常作为伤害（Injury）的同义语。然而，事故是否发生伤害却取决于危险的程度（人体受伤害的概率）和机会因素。

表2-3列出了事故、危险和伤害的理论上的八种组合。

表2-3
事故、危险和伤害的组合

出现的类型	Accident （事故）	Danger （危险）	Injury （伤害）
1	no	no	no
2	no	yes	no
3	yes	yes	no
4	yes	yes	yes
5	yes	no	no
不 可 能	yes	no	yes
不 可 能	no	yes	yes
不 可 能	no	no	yes

因为，不存在危险或没有事故也就不可能发生伤害。所以，实际上只有五种结果是可能的。这五种可能的结果列于图2-22的上部，而且仅有第四项结果能发生伤害。

工人在生产活动中获得一定信息，这可能是视觉和听觉感受到的光、声信号，或者是来自要求与环境条件相适应的有关指令，政策、规程、标准等书面的信息。这些信息会警告工人在他所处的生产环境中有可能产生事故。在该模型中称这样的警告（报）为“初期警告”。

1.在正常条件下没有初期警报，没有意外事件，也就没有生产的中断，结果是“无事故、无危险、无伤害”属于1型；

2.在没有初期警报情况下，意外事件确已发生，这将根据危险出现的具体情况与有关伤害的机会因素，分别产生3型、4型或5型的结果。

当没有事先警告时，甚至连一般的安全标准或指示等原则性的警告都没有时，一旦根据危险的存在和机会因素的巧合发生了4型的伤亡事故，这也不能归咎于有关工人的失误，而应当是管理上的领导失误，而属于管理人员“不恰当地回答先前的警告”。分析这种责任事故时，应当追究深远的、间接的、但却是主要的原因，即管理上的缺陷。

3.如果发现了事故征兆，即有了初期警报，则工人对警告的“回答”情况，也就是说怎么处置和对待这一警报，将决定着是否可能发生事故。

为避免事故发生，工人必须接受警报，识别警报，充分而正确地估计危险，并回答警报，直接采取改正行动或其它控制措施，还要给其它工人发出第二次警报。

在这条回答链中任何阶段的故障（或称NO），都会构成人的失误（图2-22中央的长椭圆），其结果或因失误而直接引起事故和自身伤害，或把事故转嫁给其它行为人。

4. 关于对危害的估计。

模型中“行为人”下方第三个菱形符号表明，如果工人对危害估计正确，则会发出二次警报或采取直接行为；反之如果对危害估计不足（习惯上称为麻痹大意），也是一种失误，尽管如此，但因采取了某种行动仍然会避免事故，如果没有回答警报，则会因这一失误直接引起事故。管理人员“低估危险”有更大的危险后果。

5. 信息仅仅对于发生伤亡的事故（4型）是有用的，图2-22所示的长虚线对研究者来说是没用的信息。因为工人怎样处置（回答）即将发生事故的警报尚无从估计（主要是2型的结果），这将妨碍确定工人的回答优劣，回答方式和正确的回答概率。由于没有3型、5型结果的资料，故正确决定矿山条件下人失误的总次数及其分布规律也将难以做到。