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三、变化—失误模型 系统里状态和要素发生变化，对于大多数系统来说，是本质性的东西。研究某个部分发生变化，对系统特别是高级子系统产生何种影响，对整个系统又产生何种结果，这是系统安全分析的最基本任务之一。研究和分析事故时，对系统内的“变化”和“失误”必须作为一种基本要素来考虑。
图2-22 当某一生产过程或者操作失去控制时，显然会发生变化。变化包括预期有计划的和意外的变化。大多数事故原因都与变化有关。所以说，变化会导致事故发生，但变化也可用来创造一些安全条件。 变化可被用作一种判断事件因果的方法。因此，应该把“变化”当作一种评价事故发生可能性的依据来加以研究。在改进生产过程和建设新厂矿或新的工艺流程时，应把设计估计到的危险排除系统之外，有计划地减少和避免因变化而导致发生事故隐患的可能性。 例如，试分析某化工成套设备的事故： 变化前——成套设备平安地运转了多年； 变化1——被一套更好的新设备所替换； 变化2——用过的旧设备已经部分解体； 变化3——新设备因故未能按预期目标进行生产； 变化4——社会或上级管理部门要求重新进行生产； 变化5——为生产而恢复旧设备； 变化6——急不可待地恢复必要的生产能力； 变化7——多数冗余安全机能均未发挥作用； 变化8——装置爆炸致使数人死亡。 这种方法比较直观而且易于理解，几乎不必详加说明。设“变化”为C，“失误”为E，由图可见，因计划变化而失误，或因领导失误而造成的计划失误；或因监督变化导致失误进而一误再误；工作人员因变化而失误，再变化再失误，终于造成了事故。见图2-23。
图2-23 现以因管道焊接的缺陷而引起燃气厂火灾事故的分析为例来阐明瓦斯管路事故的连续过程，即变化和失误的C-E连锁。参看图2-24。 图2-24 四、以管理失误为主因的事故模型 事故之所以发生，是因为客观上存在着不安全因素和众多的社会因素和环境条件。 事故的直接原因是由于人的不安全行为和物的不安全状态。但是，造成“人失误”和“物故障”的这个直接原因的原因却常是管理上的缺陷，后者虽是间接原因，但它却是背景因素，而且是事故发生的本质原因。 人的不安全行为可以促成物的不安全状态，而物的不安全状态又会在客观上造成人之所以有不安全行为的环境条件。详见图2-25。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image005.giffile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image006.giffile:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtml1/01/clip_image007.gif
图2-25 “隐患”多由物的不安全状态或管理上的缺陷共同偶合形成；客观上一经出现事故隐患，人主观上又表现了不安全行为，就会立即导致伤亡事故的发生。 物质是第一性的，但物的不安全条件不易显现；人是自由性的，随机的行动较多且易于被发现，所以常常误把操作者的失误看成是事故的直接责任者，甚至当成主要责任者。 “预测”侧重于物质方面的隐患；设置失效——防护装置后，即使操作者失误，固有保险装置，也不会造成事故，这叫做本质安全。 | 
楼主
发表于 2011-8-2 21:12
