2011安全工程师考试-《生产管理知识》精讲讲义119

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(二)事故调查常用的工作方法
在开展事故调查工作中，关键是要重证据，重第一手材料，《企业职工伤亡事故调查分析规则》对此作出了专门规定。因此，调查组开展工作时，应首先查看事故现场，封存有关技术档案和记录，找当事人谈话做好笔录，根据需要复印有关材料，针对不同情况，对照有关法律法规，查找在制度建设上、管理工作上、生产技术和工艺上等存在的问题，举一反三，反过来查找安全生产监督管理工作方面存在的问题，弥补缺陷，调整和完善国家有关法律法规，改进工作方法，强化监督管理，杜绝同类事故的发生。

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1．事故调查的取证

事故发生后，在进行事故调查的过程中，事故调查取证是完成事故调查过程中非常重要的一个环节，这在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中作出了明确的规定，主要有以下几个方面。

(1)现场处理

1)事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。

2)认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。

3)为抢救受伤害者需要移动现场某些物体时，必须做好现场标志。

(2)物证搜集

1)现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物等。

2)在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，。注明地点、时间、管理者。

3)所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。

4)对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。

(3)事故事实材料的搜集

1)与事故鉴别、记录有关的材料

①发生事故的单位、地点、时间；

②受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；

③受害人和肇事者的技术状况，接受安全教育情况；

④出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作(或位置)；

⑤受害人和肇事者过去的事故记录。

2)事故发生的有关事实

①事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；

②使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；

③有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；

④关于工作环境方面的状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；

⑤个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；

⑥出事前受害人或肇事者的健康状况；

⑦其他可能与事故致因有关的细节或因素。

(4)证人材料搜集

事故发生后，要尽快找被调查者搜集材料，认真询问当事人。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。

(5)现场摄影及绘图

1)显示残骸和受害者原始存息地的所有照片。

2)可能被清除或被践踏的痕迹，如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片、冒顶下落物的空间等。

3)事故现场全貌。

4)利用摄影或录像，提供较完善的信息内容。

5)必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害者位置图等。

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2．技术鉴定

事故调查中需要进行技术鉴定的，事故调查组应当委托具有国家规定资质的单位进行技术鉴定。必要时，事故调查组可以直接组织专家进行技术鉴定。技术鉴定所需时间不计人事故调查期限。

事故发生不仅涉及人的操作行为、管理行为等，而且会涉及生产作业环境的安全状态和设备、设施的安全状况，在事故调查中进行技术鉴定往往是确定事故发生的直接原因的有效途径和技术支持。

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3．事故调查常用的技术方法

事故调查常用的技术方法有故障树分析方法、故障类型和影响分析方法和变更分析方法。第四章已经介绍了一些方法，这里只介绍变更分析方法。

从变更分析方法的名字就可以看出，该技术方法重点在于变更。为了完成事故调查，查找原因，调查人员必须寻找与标准、规范相背离的东西。调查有关预期变更所导致的所有问题。对每一项变更进行分析，以便确定其发生的原因。这种技术方法应遵循以下步骤：

(1)确定问题，即发生了什么。

(2)相关标准、规范的确立。

(3)辨明发生什么变更、变更的位置以及对变更的描述，即发生什么变更、在哪儿发生的变更、什么时间发生的以及变更的程度如何。

(4)影响变更的因素具体化的描述和不影响变更的因素描述。

(5)辨明变更的特点、特征及具体情况。

(6)对发生变更的可能原因作一详细的列表。

(7)从中选择最可能的变更原因。

(8)找出相关变更带来的危险因素的防范措施。'

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4．事故分析

对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在事故原因分析时通常要明确以下内容：

①在事故发生之前存在什么样的征兆。

②不正常的状态是在哪儿发生的。

③在什么时候首先注意到不正常的状态。

④不正常状态是如何发生的。

⑤事故为什么会发生。

⑥事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

⑦分析可选择的事件发生顺序。

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4．事故分析

对一起事故的原因分析，通常有两个层次，即直接原因和间接原因。直接原因通常是一种或多种不安全行为、不安全状态或两者共同作用的结果。间接原因可追踪于管理措施及决策的缺陷，或者环境的因素。分析事故时，应从直接原因人手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。在事故原因分析时通常要明确以下内容：

①在事故发生之前存在什么样的征兆。

②不正常的状态是在哪儿发生的。

③在什么时候首先注意到不正常的状态。

④不正常状态是如何发生的。

⑤事故为什么会发生。

⑥事件发生的可能顺序以及可能的原因(直接原因、间接原因)。

⑦分析可选择的事件发生顺序。

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(1)事故原因分析的基本步骤

《企业职工伤亡事故调查分析规则》中，给出了分析事故原因的步骤。

1)整理和阅读调查材料

2)按以下7项内容进行分析

①受伤部位；

②受伤性质；

③起因物；

④致害物：

⑤伤害方式；

⑥不安全状态：

⑦不安全行为。

3)确定事故的直接原因

4)确定事故的间接原因

5)确定事故责任者

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(2)直接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：

1)机械、物质或环境的不安全状态。见《企业职工伤亡事故分类》附录A中A．6不安全状态。

2)人的不安全行为。见《企业职工伤亡事故分类》附录中A中A．7不安全行为。

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(3)间接原因分析

在《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属下列情况者为间接原因：

1)技术和设计上有缺陷--工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计、施工和材料使用存在问题；

2)教育培训不够、未经培训、缺乏或不懂安全操作技术知识；

3)劳动组织不合理；

4)对现场工作缺乏检查或指导错误；

5)没有安全操作规程或不健全；

6)没有或不认真实施事故防范措施，对事故隐患整改不力；

7)其他。

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七、事故调查时限和事故报告的主要内容

《生产安全事故报告和调查处理条例》第二十九条和第三十条明确规定了提出事故报告的时限和事故调查报告应当包括的内容。

(一)事故调查时限

原则上，事故调查组应当自事故发生之日起60日内提交事故调查报告；特殊情况下，提交事故调查报告的期限经负责事故调查的人民政府批准可以适当延长，但延长的期限最长不超过60日。事故调查报告报送负责事故调查的人民政府后，事故调查工作即告结束，事故调查的有关资料应当归档保存。

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(二)事故调查报告的主要内容

1．事故调查报告正文的内容

事故调查报告正文应当包括下列内容：

(1)事故发生单位概况；

(2)事故发生经过和事故救援情况；

(3)事故造成的人员伤亡和直接经济损失；

(4)事故发生的原因和事故性质；

(5)事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；

(6)事故防范和整改措施。

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2．事故调查报告附件应当包括的内容

事故调查报告应当附具有关证据材料和事故调查组成员在事故调查报告上的签名页。

事故调查报告附具的有关证据材料是事故调查报告的重要部分，应作为事故调查报告的附件一并提交。事故调查报告附具的有关证据材料应当具有真实性，并作为事故调查报告的附件予以详细登记，必要时有关当事人及获得该证据材料的事故调查组成员应当在证据材料上签名。事故调查组成员在事故调查报告上的签名页是事故调查报告的必备内容，没有事故调查组成员签名的事故调查报告，可以不予批复。