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化工企业事故案例分析
——白炭黑车间四氯化硅泄漏中毒事故分析
某年10月23日13时14人，辽宁省沈阳市某化企业白炭黑车间四氯化硅蒸馏岗位，在处理2号蒸馏釜故障时，因四氯化硅泄漏中毒，造成2人死亡、4个轻伤的生产责任事故。
1.事故经过
10月22日夜班，在向2号蒸馏釜加料时发现2号蒸馏系统堵塞，改用1号蒸馏系统，等待23日白班处理。
23日午饭后，副工长刘某会同当班班长李某、操作工侯某、高某等4人前往蒸馏岗位二楼进行异常现象处理。
进入现场后，李某问刘某：“处理没有”？（指泄压、排料），刘某答：“你放心吧，处理完了”。然后刘某让未戴面目的侯去找疏通管路用的钢筋。在放好垫高用的铁桶和木板后，由戴着面具的李某和高某拆下堵塞的主管下部距地面2米的视镜，打开视镜上部的截止阀并看到无物料、无压泄出后，为方便用钢筋疏通管路，用球阀换下截止阀，并将阀门开启，使之与堵塞的管路直通。李某与高某交替用钢筋疏通管路3次，约10分钟后，未戴面具的刘某接替李某、高某2人继续通管路。刘某通了一会儿，突然从阀门下端，大量有含HC1、SiO2、SiCl4气、固、液态的混合物料泄出，瞬间白色烟雾向室内空间弥漫，并从敞开的窗、门和楼板设备吊装孔向楼下和楼外扩散。
在距泄漏点东南侧的李某、高某见出事后，立即从楼层东南侧楼梯间跑离现场，草草洗脸后又跑至现场一楼外北侧。刘某在出事后，面部受伤挣扎跑出现场，下一楼外地面后，倒在地上被人急送医院。在泄漏地点西南侧不远的侯某在跑出楼下后，也被人送住医院急救。
事故发生后，工段长沈某和班长李某戴着面具，拿着扳手上去，将钢筋抽出，将阀门关闭才制止了泄漏。
伤者送医院后，刘某经抢救无效于当日死亡，侯某于24日救治无效死亡。另有4名工人在一楼进行电气作业，因受楼上物料的泄漏，致使面部受到不同程度的伤害。
2.事故原因分析
2.1直接原因
2.1.1经过对四氯化硅2号蒸馏系统冷凝器的剖析，发现该冷凝器内的列管焊缝有泄漏的地方，四氯化硅物料与从焊缝中漏出的冷却水迅速产生水解物，导致冷凝器下料管堵塞的故障。在刘某组织对异常现象处理过程中，没按工艺技术要求进行反蒸泄压，而且直接用钢筋反通，野蛮作业，违了该产品的生产工艺规程和安全规定，造成物料泄出，是事故的直接原因。
2.1.2死亡的工人，没按安全规定佩戴劳动保护用具，缺乏个人防护意识，在物料泄漏时，无任何防护，造成中毒导致死亡，也是事故的直接原因。
2.2间接原因
2.2.1厂领导对职工的安全教育不够，职工对氯气的毒害性比较重视，而对四氯化硅物料的毒害缺乏认识，致使工人安全防护意识淡薄，对生产中突发故障处理能力低下，安全素质不高是事故的间接原因。
2.2.2对设备管理中存在的潜在隐患，心中无数，对设备的检修检测缺乏手段；在处理生产中异常现象时缺少工作票制度，也是事故的间接原因。
3.事故整改措施
3.1通过这一血的事故教训，全厂开展一次以“反违章除隐患”为主题的大讨论活动，以自我为主查找身边不安全问题。对各级领导和职工进行一次深刻的安全教育，提高广大干部和职工的安全素质，牢固树立安全第一的思想。
3.2对该生产系统进行一次彻底的设备检查，铲除事故的根源，从根本上杜绝类似事故的发生。
3.3加强日常安全管理工作力度，制定切实可行的工作票，严格执行生产中异常现象的检修制度。加强工艺设备管理，各负其责，严禁“三违”，杜绝野蛮作业现象的出现。
3.4全厂职工进行一次生产工艺、设备、安全技术规定的学习，使每个职工自觉地认识违章作业的危险性，树立一个遵章光荣、违章可耻的工作作风。 |
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发表于 2012-5-15 22:07
发表于 2012-5-16 07:47
