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致44死伊春空难调查报告公布:机长被双开

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发表于 2012-6-29 15:54 | 显示全部楼层 |阅读模式

20108242138分,河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时,在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事。

  20108242138分,河南航空有限公司E190机型B3130号飞机执行哈尔滨至伊春VD8387定期客运航班任务时,在黑龙江省伊春市林都机场进近着陆过程中失事,造成机上44人死亡、52人受伤,直接经济损失30891万元。


事故调查组通过现场勘查、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家组论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并提出了事故防范和隐患整改措施建议。现将有关情况报告如下:


()航空器情况。

  E190机型B3130号飞机由巴西航空工业公司制造,公务舱6个座位,经济舱92个座位。当日航班飞机上共有96人,其中机组5人,旅客91人。

飞行机组2人。机长齐全军,男,197049日出生,持有民用航空航线运输驾驶员执照;副驾驶朱建州,男,19831016日出生,持有民用航空商业驾驶员执照。

伊春机场地处山谷交会漫滩处,事发当晚,机场近地面相对湿度接近90%,特别是晚17时至21时气温快速下降,形成辐射冷却降温,有利于水汽快速凝结,且地面风速不超过2/秒,不利于水汽扩散,具备快速形成辐射雾的基本条件。21时降至8000米,2108分机场气象台发布特殊天气预报,能见度已降至2800米,呈快速下降趋势。


 ()事故发生经过。

  20108242051分,飞机从哈尔滨太平国际机场起飞至213842秒,机场管制员电话告知机场值班经理飞机失去联系,并且在飞机着陆方向看到火光。

  213852秒至215108秒,机场管制员持续呼叫飞机,没有得到应答。并在飞机着陆方向看到火光,幸存人员分别通过飞机左后舱门、驾驶舱左侧滑动窗和机身壁板的两处裂口逃生,其余舱门及应急出口因严重撞击变形或浓烟阻隔无法打开。机长没有组织指挥旅客撤离,没有救助受伤人员,而是擅自撤离飞机。214056秒,值班经理通过对讲机向机场消防、救护下达启动一级应急救援,向30号跑道方向立即展开搜索救援指令。

整个现场救援行动投入救援人员约1000名、消防车和救护车各20台,至次日凌晨1时基本结束,搜寻到42具遇难者遗体,54名伤者(其中重伤37人、轻伤17)被转运至伊春市内医院救治,其中2名严重烧伤的重伤员在后期救治过程中经抢救无效死亡。

()直接原因。

  1.机长违反河南航空《飞行运行总手册》的有关规定,在低于公司最低运行标准(根据河南航空有关规定,机长首次执行伊春机场飞行任务时能见度最低标准为3600米,事发前伊春机场管制员向飞行机组通报的能见度为2800)的情况下,仍然实施进近。

  2.飞行机组违反民航局《大型飞机公共航空运输承运人运行合格审定规则》的有关规定,在飞机进入辐射雾,未看见机场跑道、没有建立着陆所必须的目视参考的情况下,仍然穿越最低下降高度实施着陆。

  3.飞行机组在飞机撞地前出现无线电高度语音提示,且未看见机场跑道的情况下,仍未采取复飞措施,继续盲目实施着陆,导致飞机撞地。

  ()间接原因。

  1.河南航空安全管理薄弱。

  2.深圳航空对河南航空投入不足、管理不力。

       3.有关民航管理机构监管不到位。

       4.民航中南地区空中交通管理局安全管理存在漏洞。

事故性质。

  经调查认定,河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故是一起责任事故。

 四、对事故有关责任人员及单位的处理建议

  ()对有关责任人员的处理建议。

  1.齐全军,中共党员,河南航空E190机型机长。建议依法吊销其飞行驾驶员执照,给予开除公职、开除党籍的处分,依法追究其刑事责任。

       2.朱建州,河南航空E190机型副驾驶。在最后进近阶段报错飞机高度/位置信息,在不能看见跑道的情况下飞机穿越最低下降高度并继续下降时,没有提醒机长保持最低下降高度平飞或复飞,对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡,建议不再进行责任追究。

       3.谭明,中共党员,时任河南航空运行控制中心经理。未能合理调配事故航班机组人员,造成该机组成员均为第一次执行伊春机场飞行任务。对事故的发生负有重要领导责任,建议给予降级、党内严重警告处分。

       4.李征,时任河南航空飞行技术管理部经理,主要负责飞行员的飞行技术管理等工作;未能发现并纠正机长齐全军长期存在的关键技术问题。对事故的发生负有主要领导责任,建议给予降级处分。

       5.周勇,中共党员,河南航空飞行部经理,对事故的发生负有重要领导责任,建议给予记大过处分。等19人给予各种处分。

对有关责任单位的处理建议。

  依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定,建议对河南航空有限公司处以500万元罚款。

摘自新浪网《国务院河南航空有限公司黑龙江伊春“8•24”特别重大飞机坠毁事故调查组》报告



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发表于 2012-6-29 21:54 | 显示全部楼层
安息,好好总结,但愿悲剧别再发生了。
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