“解释为什么”系列之5：事件调查5步法

wyfjhf

       我们在看到有很多事件、事故，其最后的调查结果和处理人，总让大家在对事故处理的结论上抱有怀疑态度，认为事故调查没有把真正的原因找出来，而是搞了个替罪羊了事。
       事故、事件调查的目的不是为了追究责任，而是应当把事件的前后经过完整的复制出来，就像法医鉴定一样，抽丝剥茧，最后把事件的前因后果分析清楚，通过头脑风暴5步法，确定事件真正要点，避免事件再次发生。
       头脑风暴5步法，既把事件相关方请到一起来，由其共同领导或管理方主持，分析事件的形成方式和原因，最终确定事件形成机理，在事件源头通过管理手段将事件终止，使同类事件不在发生。
      既：事件是如何发生的（时间地点人物伤害类型）、为什么会发生该类事件（事件形成直接原因间接原因）、有无同类或相似事件的形成（同类相似事件汇总）、事件的形成链条有无能被打破的环节（破坏事件链的要点）、在事件链中相关每一人员在其中的作用（事件形成有无外在因素、每个人在其中的职责）
      通过此5步法，避免事件形成总是一个人的责任，让所有参与事件发生当时的相关责任人分担责任，通过分析切断事件发生链机理，避免同类事件发生。

皇后窦漪房

wyfjhf

着么，没啥启发么

寻寻觅觅东东

学习了。

wyfjhf

这个方法与其他一般事故调查最大的区别在于一开始就将事件责任处理避开不谈，首先确定整个团队在事件中均对事件负责，反省每个自身职责，避免互相推诿，每个大问提之下设定若干小问题，是分析事件的好方法。

皇后窦漪房

wyfjhf

顶蘑菇啊，玛丽兄弟。
多多照应我的贴。谢谢。
相信我的贴绝对对安全人员有启发。