二、“3·5”**建设公司检修人员煤气中毒事故 事故经过:2010年3月5日8:10分,6#高炉计划检修8小时。15:30分检修作业即将结束,6#高炉工长胡**电话通知二炼铁调度、煤调、风机房:高炉预计16:00时左右复风,要求各自做复风前准备工作。15:31分煤调通知6#瓦斯高炉大约16:00时复风,具体操作与高炉联系。15:40分,一动力厂瓦斯工郭建平与高炉工长取得联系,得知高炉16:00时复风信息后,并询问煤气管道吹扫氮气情况,说明引气时间可能较长,工长答复知道。随后,瓦斯工郭**与周**一同到现场打开10个箱体的出口盲板阀。此时高炉均压管动火仍在进行,炉顶作业人员正在现场设备检查确认,高炉煤气因箱体阀门关闭不严,顺沿半净煤气管、均压管进入高炉料罐,煤气外溢。15:55分,造成正在炉顶上料平台检查上料闸衬板螺丝的建设公司员工周斌旺煤气中毒事故。16:15分,瓦斯工接电话通知高炉有人煤气中毒,开始关闭箱体出口盲板阀,16:45分全部关闭完毕。 事故原因分析: 1、高炉检修作业仍未结束,二铁厂6#高炉工长提前通报高炉复风时间,且得知瓦斯引气作业时,未能提出明确安全要求。6#高炉瓦斯工在未能确认检修作业结束,用正引气操作规程进行倒引气作业,致使煤气倒流进入高炉,造成人员中毒,是此次事故的直接原因。 2、二炼铁厂、一动力厂岗位作业指导书存在缺陷,双方没有明确高炉引气具体作业程序内容,是此次事故的另一重要原因。 3、二铁厂作为高炉检修主体实施者,协调指挥相关单位建设公司、一动力厂作业不明确,是此次事故的另一原因。 4、高炉工长、瓦斯工对高炉煤气引气危害认识不足,双方不了解对方具体操作要求,未提出安全可控措施,安全培训不到位,是此次事故的次要原因。 防范措施 1、二铁厂作为高炉检修的主体单位,要强化现场协调指挥能力,及时掌握检修状况,准确反馈信息,正确指挥操作。 2、二铁厂、一动力厂必须尽快完善岗位作业指导书,明确煤气引气具体操作要求。操作规程必须明确下列要求: ①高炉提前30分钟预报高炉复风时间,双方开展检查确认工作,不得进行引气作业。 ②一动力厂确认具备受气条件后,高炉具备复风条件后,高炉工长给出高炉复风信号。 ③双方确定具备引气条件后,给出引气信号,进行引气操作。 ④一动力厂必须制定箱体倒引煤气作业规程。高炉复风前,严禁开启箱体进口盲板阀。 3、双方岗位作业人员应加强岗位技能培训,了解掌握对方主要操作程序。作业时双方相互提醒,严防事故发生。 4、岗位作业人员要牢固树立安全第一思想。安全与生产发生冲突时,要确保安全,特别是重大危险作业时,要思路清晰,操作正确,确保安全生产有序进行。 5、双方作业人员要加强现场沟通,相互了解双方作业人员姓名,建立通讯联络方式,确保信息快捷、准确传达,防止误操作。 6、高炉休风后,高炉煤气设施的动火,要严格按公司三级动火程序执行,炼铁单位安全专职人员要可靠确认炉顶点火,通知瓦斯工可靠切断净煤气来源,设施接通大气或吹扫合格后,下达动火令。动火结束后,汇报高炉主要负责人。 7、技术中心应完善岗位作业指导书的管理制度,对各单位工艺流程中衔接岗位具体操作要有明确的通报和交流程序。 |