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安全生产事故安例分析第8讲作业 一、简答题（） 1、 1993年6月14日，浙江省瑞安化工厂均三甲苯胺车间配酸工段反应釜发生爆炸，造成死亡3人、重伤9人、轻伤5人，经济损失达200多万元。
瑞安化工厂是生产有机颜料、乳化剂、轻纺助剂等化工产品的国有企业，由于染料中间体生产过程中产生大量废硫酸难以处理，该厂于去年与复旦大学退休教师管理委员会签订了“改进三甲基苯中硝化技术”合同，拟从工艺路线上进行改造，使之不再产生废酸。这一任务由该校化学系1名退休教授和1名退休副教授担任。今年4月两名退休教授完成实验室工作，于6月初偕1名退休高级工程师一起到厂，对生产设备进行了改装。教授确认改装符合要求后，决定在生产装置上直接投料试验。6月14日8时15分开始投料，8时35分反应锅即发生强烈爆炸。锅体从二楼振落到底楼，锅盖飞出llm远，搅拌器电动机飞出22m多远，厂房倒塌。1名操作工和1名教授当场死亡，站在稍远处的6人被锅内喷出的物料严重灼伤，其中1名副教授抢救无效死亡，另有9人有不同程度的灼伤或外伤。
试分析事故发生原因，并提出防止类似事故的措施。 您的答案：
标准答案：
【答题思路】事故原因分析：
1．违反技术改造的基本程序，将未经小试鉴定，未经中试的不成熟技术，用于企业的工艺改造，将仅通过60克试验的实验室“成果”，直接扩大到llOOkg，并且在I000L反应釜上投料试验。
2．对技术路线本身的危险性不认识。退休教授所用的基本路线是用醋酐取代硫酸，与硝酸配酸进行硝化反应。这条路线本身有较大的危险性；醋酐与硝酸混合可产生硝酸乙酰和四硝基甲烷，这两种物质极不稳定，容易爆炸。因此反应温度应控制在10℃以下，而此项反应要求控制的温度是30℃，可见所制订的工艺条件是错误的，对其爆炸的危险性毫无认识。
3．对所用设备没有进行认真的验证。因釜大投料少，物料仅浸搅拌底部7.5cm，使搅拌的作用极大地降低。更严重的是液面距温度计底部还有40多厘米，温度计只能反映出气相温度，而不能反映出液相温度，因此操作者错将气相温度当成液相温度去控制。设备上的这些问题在试验前都没有考核，就盲目地投料试车，从而导致了事故的发生。
防止同类事故的措施：
1．接受大专院校或科研单位的科研成果必须成熟可靠，并经技术鉴定，转让技术时必须对生产中的安全问题有全面系统的介绍，对危险性大的生产过程，要有可靠的安全措施，要严格控制科研成果的来源，对于个人成果要得到有关部门的承认和鉴定才能转让。
2．参加技术鉴定的专家必须对新技术的安全可靠性严格把关审查，并在鉴定证书上真实地反映出问题，对安全可靠性负责。科研成果转化为工业生产要严格履行程序，小试未经鉴定的项目不能进行中试，中试未经鉴定的项目不能进行工业化生产试验。
3．企业新上项目必须在该项目上配有懂工艺，懂设备的工程技术及安全人员。技术力量没配够的项目不准开工。各种项目必须按“三同时”原则建设安全卫生设施。凡安全卫生设施不配套的项目不准开工。 本题分数： 20.00 分 2、 坍塌事故
事故概况：2002年3月13日，在江苏某市政公司承接的苏州河滞留污水截流工程金钟路某号段工地上，施工单位正在做工程前期准备工作。为了交接地下管线情况、土质情况及实测原有排水管涵位置标高，下午15时30分开始地下管线探摸、样槽开挖作业。下午16时30分左右，当挖掘机将样槽挖至约2m深时，突然土体发生塌方，当时正在坑底进行挡土板作业的工人周某避让不及，身体头部以下被埋人土中，事故发生后，现场项目经理、施工人员立即组织人员进行抢救，并通知120救护中心、119消防部门赶赴现场抢救，虽经多方抢救但未能成功，下午17时20分左右，周某在某中心医院死亡。
试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。 您的答案：
标准答案：
【答题思路】事故原因分析：
1．直接原因：(1)施工过程中土方堆置不合理。土方堆置未按规范单侧堆土高度不得超过1.5m、离沟槽边距离不得小于1.2m要求进行，实际堆土高度达2m，距沟槽边距离仅lm。(2)现场土质较差。现场为原沟浜回填土约4m深，且紧靠开挖的沟槽，其中夹许多垃圾，土体非常松散。
2．间接原因：(1)施工现场安全措施针对性较差。未能考虑员工逃生办法，对事故的预见性较差，麻痹大意。(2)施工人员安全意识较淡薄。对三级安全教育、安全技术交底、进场安全教育未能引起足够的重视，凭经验作业。(3)坑底作业人员站位不当，自身防范意识不强，逃生时晕头转向，从而发生了事故。(4)施工现场管理不力。由于刚进场作业，对安全生产方面准备不充分，思想上未能引起足够的重视，管理不到位。
3．主要原因：(1)施工过程中土方堆置不合理。(2)开挖后未按规定在深度达1.2m时，应及时进行分层支撑。而实际开挖至2m后，才开始支撑挡板。(3)现场土质较差，土体非常松散。
事故预防及控制措施：(1)暂停施工，进行全面安全检查整改。(2)召开事故现场会进一步对职工进行安全教育。(3)制定针对性强的施工安全技术措施和安全操作规程作业，对上岗职工进行安全技术交底，配备足够的施工保护设施用品如横列板、钢板柱、逃生扶梯等，并督促落实。 本题分数： 20.00 分， 3、 物资总公司桂林分公司外购46.5t甲苯经火车槽车运输到达桂林，并停放在签有租用该专线装卸易燃易爆危险化学品协议的桂林燃料公司沙河铁路专线上待卸。2003年7月22日上午，桂林分公司租用桂林泰通运输公司一部汽车槽车，并指派仓库副主任、公司安全员及2名装卸工前往现场执行卸车任务。约7时20分，开始装卸第一车。由于火车与汽车槽车约有4m高的位差，装卸直接采用自流方式。即用4条~5.5cm口径的塑料管（两头套橡胶管），分别插入火车和汽车罐体，依靠高度差，使甲苯从火车罐车经塑料管流入汽车罐车。约8时30分，第一车甲苯约13.5t顺利地拉回公司仓库。当空车返回时，仓库副主任直接到火车站台办理相关业务没有随车返回装卸现场。约9时50分，汽车开始装卸第二车。汽车司机将汽车停放在预定位置后与安全员到离装卸点约20多米的站台上休息，1名装卸工爬上汽车槽车，接过地上装卸工递上来的装卸管，先后打开汽车槽车前后2个装卸孔盖，随即在每个装卸孔内放入2根自流式装卸管，待4根自流式装卸管全部放进汽车槽罐后，槽车顶上的装卸工巡视几圈，因天气太热，便爬下汽车去喝水。人刚走出离汽车约20m，汽车槽车靠近尾部的那个装卸孔突然发生爆炸起火。爆炸冲击波将2根塑料管抛出罐外，喷洒出来的甲苯致使汽车槽车周边燃起一片大火。尽管司机曾想将汽车开走，但因大火已经迅速蔓延，人无法靠近，只能报警，约lOmin后，消防车赶到。经10多分钟的扑救，大火全部扑灭，阻止了事故进一步的扩大，火车槽车基本未受损害，但汽车已全部被烧毁。
试分析事故原因，并提出预防措施。 您的答案：
标准答案：
【答题思路】事故原因：
1．装卸作业没有按规定装设静电接地装置，是造成此起事故发生的直接原因。众所周知，甲苯装卸作业因流速、粘度等原因，会与管道摩擦而产生静电，但装卸工违章操作，不按规定接好槽车静电接地装置，直接装卸甲苯，使装卸产生的静电无法及时导出，造成静电积聚过高产生静电火花，引发事故。
2．高温作业未采取必要的安全措施是引发爆炸事故的重要原因。据调查，事发时，气温超过35℃。当汽车完成第一车装卸任务并返回火车装卸站台时，汽车槽罐内残留的甲苯经途中30多分钟的太阳暴晒，已挥发到相当高的浓度，未采取必要的安全措施，直接灌装甲苯。据装卸工回忆，当其打开罐盖准备装卸第二车甲苯时，明显感到罐内气体猛烈喷出，但却没有给予足够重视。如果严格执行易燃、易爆气体灌装操作规程，灌装前槽车通地导线接地，并检测罐内温度，能避免事故的发生。
3．当班操作人员责任心差，未严格执行灌装安全操作规程，在高温天气、途中运输时间较长的情况下，未认真进行作业监护，使灌装前出现的槽内甲苯浓度过高的安全隐患未及时排除，也是造成本起事故发生的重要原因。
4．公司安全生产管理不够严格，管理水平松懈。据反映，在灌装第一车甲苯装卸任务时，装卸工就没有按规定接静电地线，但随车的当班仓库主任和安全员均未给予制止，而且事故发生后，在安全员的口袋还发现其随身携带打火机进入装卸作业现场。从管理角度说，此起事故的发生存在一定的管理上的必然性，分公司领导对此有不可推卸的责任。
事故防范措施：
1．该物资总公司立即组织召开事故现场安全会，并责成桂林分公司及当班人员认真检讨事故发生原因和工作责任，加强全公司安全操作知识培训和学习，杜绝类似事故的再次发生。
2．向总公司各公司及时通报桂林分公司事故经过和教训，并要求所有分公司立即开展接地静电装置设施的检查和维护，加强安全防范，严防类似事故的发生。
3．完善全公司安全规章制度。事故发生后，针对高温天气，总公司明确要求，灌装易燃、易爆危险化学品，除做好静电设施接地外，作业第二车装卸任务前，必须静置汽车槽车5rain以上或采取罐外水冷却等方式，方可灌装。
4．进一步健全总公司安全管理体系，充实安全管理力量，落实好各分公司安全责任制，强化安全管理手段和措施，突出分公司安全检查考核力度。 本题分数： 20.00 分 4、 使用梯子不当触电伤亡事故
1998年8月12日，某办公楼桩基工程施工中，发生4人触电事故，其中3人经抢救脱险，一人不幸身亡。
事故经过：8月12日8时，某办公楼桩基施工中，两台钻机已安装就位，急需接通电源试钻。工地值班电工李某到指定的配电箱处检查，发现距离钻机较近的21号配电箱周围有0. 5～0. 8m深的水坑，配电箱距水面高度约2.5m，难以接通电源，于是向施工队长汇报。施工队长和电工李某又向项目部副经理和安装处工程师反映，项目部副经理和安装处工程师让施工队自行解决。16时，电工李某将输电电缆拖到21号配电箱去接电。因现场找不到木梯，与配合他作业的唐某找来一块床板作梯子，李某就用感应电笔测了水中无电，．用床板试了一下，高度不够，两人又去宿舍附近找来活动板房铁栏杆作为登高梯子，长约3m，又叫上马某等共4人来到配电箱处。3人脱去衣服和鞋子先后下水，把梯子竖起来，但仍够不着拉闸接电，就把电缆吊在配电箱下方。16时45分，马某等4人把梯子竖起来，马某爬上梯子试验稳不稳。这时，某局分公司的汪某过来和电工李某说话，等李某转过来时，梯子上端已压在原打井队从21号箱引出的一根剥去一段护套的电缆线上，李某边打手势边喊：“别动，别动”，此时，马某等4人已经触电倒在水中。现场人员急忙将4人送往医院抢救。3人因抢救及时没有伤害，于第二天重返工作岗位；而马某因伤势过重，抢救无效，于当日17时45分死亡。这起事故的直接经济损失6万元。
试分析事故原因，提出事故教训和防范措施。 您的答案：
标准答案：
【答题思路】事故原因分析：直接原因，是马某爬上靠在有积水的电杆旁的铁梯子试验稳不稳时，梯子上端磨破打井队从21号箱引下的一根剥去护套的电缆绝缘层，电流经铁梯造成马某触电。间接原因，一是该工程项目部在制度落实、人员配备、机构建立没有及时到位的情况下，匆忙组织人员进场，忽视“管生产必须管安全”的原则，对施工现场用电不及时认真检查，设备不及时检测，积水不及时排除，以至存在事故隐患。二是没有为施工队提供安全生产条件，施工队安全教育不够，管理混乱，施工队长不及时排除隐患，结果酿成事故。此外，电工李某擅自用活动板房栏杆和钢管接长的铁梯接电，本人违
章又使他人违章作业。
事故教训和防范措施：触电事故与其他事故不同，大部分事故都与放松安全管理有关。就这起事故而言，该工程项目部安全监督不到位，特别是在施工准备阶段未能认真组织和督促有关人员到现场安全检查，发现事故隐患，不能及时排除，操作人员安全意识淡薄，违章作业，违章指挥；机械设备不及时检测，积水不及时排除等，从而导致了事故的发生。应采取的防范措施，一是对新开工的工程必须根据规范要求进行操作，在设施方面，采用漏电保护装置，设置三级配电保护。在个人防护方面，按规定穿戴绝缘手套、绝缘鞋，带电作业应有人监护。在电器设施使用中，经常检查，发现有事故隐患要及时纠
正，避免发生事故。二是按照现场临时用电施工组织设计，对现场临时用电进行布局，所有线路进行架空，填平积水坑，加固周围防护栏杆。加强对特殊工种人员的培训，做到持证上岗，注意对施工现场所有电气设备进行检测，确保电气设备和机械设备完好。三是建筑施工单位要加强自身建设，建立和健全安全管理网络，完善各项安全生产制度，提高施工人员的安全意识，杜绝违章作业、违章指挥现象。 本题分数： 20.00 分 5、 1996年7月17日，某有机化工厂乌洛托品车间因原料不足停产。经公司领导同意，厂部研究决定借停产之机进行粗甲醇直接加工甲醛的技术改造。
7月30日15时30分左右，在精甲醇计量槽溢流管上安装阀门。精甲醇计量槽(直径3.5m、高4m、厚8ram)内存甲醇I0. 5t，约占槽体容积的三分之二。当时，距溢流管左侧0. 6m处有一根进料管，上端与计量槽上部空间相连，连接法兰没有盲板，下端距地面40cm处进料阀门被拆除，该管敞口与大气相通。在当时350℃气温条件下，槽内甲醇挥发与空气汇流，形成爆炸混合物。
?当职工对溢流管阀门连接法兰与溢流管对接管口(距进料管敞口上方1. 5m)进行焊接时，电火花四溅，掉落在进料管敞口处，引燃了甲醇计量槽内的爆炸物。随着一声巨响，计量槽槽体与槽底分开，槽体腾空飞起，落在正西方80m，槽顶一侧陷入地下1.2m。槽内甲醇四溅，形成一片大火，火焰高达15m。
两名焊工当场因爆炸、灼烧致死，在场另有1名职工被送往医院，其中6人抢救无效死亡。在现场救火过程中，一个泡沫灭火器因底部锈蚀严重而发生爆炸，灭火器筒体击中使用者下颌部致死。整个事故共造成9人死亡，5人受伤。
试分析事故发生的原因。 您的答案：
标准答案：
【答题思路】原因分析：
这是一起违章指挥、违章作业造成的重大死亡事故。在进行焊接作业前，没有与甲醇计量槽完全隔绝，进料敞口与大气相通造成空气汇流，达到爆炸极限。有机化工厂属于易燃易爆区域，为一级动火，但没有执行有关动火规定进行电焊作业，电焊火花引燃进料管口的爆炸混合物，是造成事故的直接原因。溢流管上下两头都是法兰螺栓连接，若把两头螺丝卸下，完全可以避免事故的发生。
安全管理混乱是造成事故的主要原因。在甲醇技术改造项目中，没有施工技术方案和相应的安全技术措施；没有执行一级动火项目规定，擅自下放动火批准权限，动火管理失控；焊接现场没有组织监护措施。
领导安全意识淡薄是造成事故的重要原因。该有机化工厂没有按化工行业有关规定设安全科室和专职安全管理人员，安全措施不落实；没有按规定对职工进行教育培训，职工安全素质差，缺乏安全知识。 本题分数： 20.00 分
注安试题网址:http://www.esafety.cn/blog/wll/66030/cmd.html?do=blogs&id=333&uid=66030
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发表于 2010-10-15 10:00
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