安全生产事故安例分析第9讲作业
一、简答题（）
1、 机械伤害事故
事故概况：2002年2月27日，在上海某基础公司总承包、某建设分承包公司分包的轨道交通某车站工程工地上，分承包单位进行桩基旋喷加固施工。上午5时30分左右，1号桩机（井架式旋喷桩机）机操工王某，辅助工冯某、孙某三人在C8号旋喷桩基施工时，辅助工孙某发现桩机框架上部6m处油管接头漏油，在未停机的情况下，由地面爬至框架上部去排除漏油故障(桩机框架内径650mm×350mm)。由于天雨湿滑，孙某爬上机架后不慎身体滑落框架内档，被正在提升的内压铁挤压受伤，事故发生后，地面施工人员立即爬上桩架将孙某救下，并送往医院急救，经抢救无效，孙某于当日7时死亡。
试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。
您的答案：
标准答案：
【答题思路】事故原因分析：
1．直接原因：辅工孙某在未停机的状态下，擅自爬上机架排除油管漏油故障，因天雨湿滑，身体落至井架式桩机框架内档，被正在提升的动力头压铁挤压致死。孙某违章作业，是造成本次事故的直接原因。
2．间接原因：(1)机操工王某，作为C8旋喷桩机的机长，未能及时发现异常情况并采取相应措施；(2)总承包单位对分承包单位日常安全监控不力，安全教育深度不够，并且对分承包单位施工超时作业未及时制止，对分承包队伍监督管理存在薄弱环节。
3．主要原因：分承包项目部对现场安全管理落实不力，对职工安全教育不力，安全交底和安全操作规程未落实；施工人员作业时间长(24小时分两班)造成施工人员身心疲劳、反应迟缓，是造成本次事故的主要原因。
事故预防及控制措施：(1)必要时工程暂停施工，进行全面整顿。(2)事故发生后，立即调查，并在事故现场召开全体员工紧急会议进行安全生产规章制度教育和稳定职工情绪，以增强全体职工安全生产、自我保护和遵章守纪意识。(3)立即组织项目现场负责人、安全员等有关人员对施工现场的施工用电、各种机械设备及相关设施等进行安全大检查，对查出的安全隐患定人、定时、定措施进行整改。杜绝漏洞，防止发生类似事故。(4)对全体管理人员、施工人员按“四不放过”原则进行专题教育，吸取事故教训。组织项目全体职工和管理人员认真学习《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33--200l，认真落实施工
安全技术交底，杜绝违章作业，合理安排工人作息时间。
本题分数： 20.00 分
2、 2003年9月5日上午，河南省某运输公司一辆液氨罐车到江西某化肥厂充装液氨，车主卢某是个体运输业主，挂靠在该公司，因罐车自带的液氨充装软管与该化肥厂液氨充装系统接口连接不匹配，就向一旁同在该化肥厂等待灌装液氨的江西省萍乡市某厂罐车司机杨某借用充装软管。9时30分左右，在充装过程中，装卸软管的液相管突然爆裂，大量液氨外泄，瞬间液氨汽化，白雾顿时向周围扩散。此时，正在一旁工作或等候充装的人员共有4人：河南罐车司机、河南罐车车主卢某、该化肥厂液氨充装员、萍乡市某厂罐车司机杨某。事故发生后，其中3人迅速跑离现场，河南罐车车主卢某因躲避不及，中毒倒地，后经送医院抢救无效身亡。
试分析事故原因，并提出经验教训。
您的答案：
标准答案：
【答题思路】事故原因分析：
事故发生后，由该化肥厂主管部门牵头，安全、质监、工会、公安等部门参加，组成了事故调查组，聘请了技术专家，对事故全过程进行了调查分析。
1．事故发生时该化肥厂液氨充装系统没有超压，氨球罐安全阀没有起跳，液氨罐车及装卸软管的设计压力为2. 16MPa，高于该化肥厂充装系统的工作压力，经专家认定，排除了系统超压充装。
2．爆裂的液相软管断裂成3节，其外表有破损痕迹，内层网状钢丝锈蚀严重，橡胶具有老化特征。经专家认定软管存在质量问题，也是发生事故的直接因素。萍乡市某厂有2套液氨装卸软管，一套是随罐车配带的，另一套是从湖南省某贸易公司购买的，2套软管经常更换使用。从湖南省购买的这套软管，既无产品合格证，也没有制造单位，属“三无”产品。事故发生后，调查组到湖南调查，发现这家贸易公司已经关闭，在工商部门的注册已经注销，店主不知去向。萍乡市某厂的2套软管，其中有一套在2002年11月6日随罐车一起经过有关法定检测机构检测，检测结果为液相管合格，气相管不合格。由于检测单位没有在经过检测的软管管体上注明检测标志，时间一长，以至无法判定这2套软管
是哪一套经过了检测，哪一套没有经过检测。但有一点可以肯定，萍乡市某厂罐车司机使用的装卸软管是不合格的或者是没有经过检测的软管，并且还将这种装卸软管外借他人使用。
3．按照《液化气体汽车罐车安全监察规程》第47条规定，汽车罐车随车必带的文件和资料包括：汽车罐车使用证、机动车驾驶执照和汽车罐车准驾证、押运员证、准运证、汽车罐车定期检验报告复印件、液面计指示刻度与容积的对应关系表；在不同温度下介质密度、压力、体积对照表以及运行检查记录本和汽车罐车装卸记录等。而事故罐车提供不出由质量技术监督部门及交通部门颁发的押运员证、汽车罐车准驾证，使用证参数与罐车铭牌参数不符。后经查实，事故罐车车主卢某没有经过安全培训，罐车没有登记，“六证”不全，罐车为非法运输罐车，不具有运输液氨资质。
4．充装现场不具备必要的充装条件，该化肥厂在汽车罐车充装站没有配备液氨充装软管，没有计量装置，没有装备气体浓度监测报警装置，没有安装气体泄漏自动切断联锁装置，安全措施不到位，充装人员在没有认真审查清楚罐车是否具有充装资质的情况下，就给罐车充装液氨，工作严重失职。
事故教训：
1．安全意识不强，自我保护能力差。根据规定要求，从事危险化学品作业人员一定要经过安全技术教育，熟悉其所运输介质的物理、化学性质和安全防护措施，了解装卸的有关要求，具备处理事故和异常情况的能力，坚持按规定持证上岗，在各项安全条件都具备的情况下，才能从事危险化学品的运输作业。而事故罐车车主是非法经营，由于没有参加安全知识培训教育，对液氨的化学性质以及液氨对人体的危害性认识不足，事故发生后不能有效地采取相应措施保护自己。
2．危险化学品经营单位液氨充装站应该按照规范要求进行设计，要有符合国家标准的生产工艺、设备或设施，有健全的安全管理制度，配备合格的安全管理人员和操作人员。通过这起事故可以看到，该化肥厂充装站存在设计施工中的安全隐患，如，充装站的选址不合理，有效空间小，不利于发生事故后人员撤离；充装设施不规范，没有自动紧急切断系统，等等。
3．加强危险化学品运输管理，对“六证”不全的汽车罐车坚决不予充装。目前不少危险化学品生产单位为了能使产品尽快出售，对汽车罐车“六证”检查不严格，对“六证”不全的运输罐车也进行充装，这样做是对违规行为的放纵，非常不利于安全生产，同时也为安全事故埋下了严重隐患。危险化学品经营单位应本着对国家负责、对人民生命财产负责、对社会负责、对企业负责的精神，加强危险化学品的安全管理，认真检查“六证”，对“六证”不全的罐车坚决不允许充装。各级执法机构，要加强监察执法力度，发现问题要坚决纠正。被挂靠单位也要加强对挂靠车辆的安全管理，尤其是对运输危险化学品的这种特殊车辆，更要严加管理。
4．液化气体充装软管爆裂伤人事故是非常典型的事故，事故率较高，应当引起有关部门的高度重视。如：2004年7月28日12时50分，中石化上海某公司聚氨酯事业部，一辆正在卸液氨的槽车金属软管突然爆裂，200多千克液氨外泄，造成48人中毒，其中10人中毒严重住院治疗。2004年8月1日23时50分，福建漳州某合成氨厂，一辆正在装液氨的槽车金属软管突然爆裂，it液氨泄漏，造成1死39伤，其中5人伤势严重。2004年9月2日，河北邯郸武安市某化工公司液氨罐车在另一化工公司厂区内充装液氨，因车带液氨软管爆裂，引发液氨泄漏，造成4人死亡、19人中毒等等。因此，建议各级安全执法机构应当进一步加强压力管道、尤其是像液化气体充装软管这种类型的压力管道的安全管理，检测机构应在经过检测合格的软管管体上标注合格标志，充装使用单位在看到这种标志后才可使用。
5．企业领导必须高度重视安全生产工作，牢固树立“安全第一”的指导思想，把安全生产作为头等大事来抓，要从事故中吸取教训，举一反三。通过这起事故，对全厂各个岗位进行排查，查找事故隐患，发现后坚决整改，确保生产安全稳定进行。
本题分数： 20.00 分
3、
机械伤害事故
事故概况：2002年9月7日，在上海某建设总承包公司总包、某安装公司分包的厂房工地上，根据项目部施工安排，外借的QY-25A汽车吊以及司机陆某，进行厂房钢柱吊装作业。上午7时左右，汽车吊司机陆某，吊装完第一根钢柱后准备再起吊第二
根钢柱时，因吊点远离吊钩，所以将汽车吊起重臂伸长。当起重臂伸长到10m多并继续伸长时，由于副吊钩钢丝绳安全长度已达极限，副吊钩将起重臂顶上钢丝绳保险崩断后，连同钢丝绳一起坠落至汽车吊的右侧，由于钢丝绳的弹性作用，致使副吊钩向
右坠下，直接砸在了离汽车吊右侧lm多的总包单位吊装辅助工范某头顶的安全帽上，安全帽被砸坏，伤及头部、右腿。事故发生后，工地人员立即将伤者送往医院，经抢救无效死亡。
试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。
您的答案：
标准答案：
【答题思路】事故原因分析：
1．直接原因：QY-25A汽车吊司机陆某，违反《建筑机械使用安全技术规程》JGJ 33--2001第4.3.7条“起重臂伸缩时，应按规定程序进行，在伸臂的同时应相应下降吊钩，当限制器发出警报时，应立即停止伸臂”的操作规程，伸臂过长又未降吊钩，导致吊钩在起重臂顶上的钢丝绳保险崩断后，砸在范某头顶上。
2．间接原因：分包单位通过个人向其他公司租赁起重机械，设备管理混乱。(1)分包单位对汽车吊必须的安全装置未作具体要求。(2)分包单位在汽车吊进场后，未按规定进行检查验收工作。(3)总包单位对分包单位向外租赁起重机械，未进行监督管理。
3．主要原因：(1)分包单位向外租赁的汽车吊安全装置不齐全，未按规定设置吊钩高度限位。(2)分包单位QY-25A汽车吊司机陆某，严重违反操作规程。
事故预防及控制措施：(1)总包单位应加强对整个施工现场的监控和管理，确保安全施工。(2)总包单位应加强对租赁机械设备的检查监督、使用管理。(3)总包单位加强对施工现场操作人员的安全教育，增强职工安全防范意识和自我保护意识，做到“三不伤害”。(4)分包单位加强对机械设备租赁管理，履行合同签订手续。加强机械设备的进场检查、验收以及使用管理工作，保持机械设备的完好和安全保护装置齐全、灵敏、可靠，确保安全运行。做到安全性能不符合规定的机械设备不进入施工现场。加强对机械人员的安全教育，遵章守纪，严格执行操作规程。(5)总包单位和分包单位都应加强施工现场的安全监
督和安全检查，落实整改措施，确保施工现场的安全生产。
本题分数： 20.00 分，
4、 2004年10月4日18时许，“玉茗油壹号”油船在湖北南顺白浒山油库装载800t 90号汽油启程，于10月5日19时许到达位于南昌八一大桥下游约2km处赣江边的油库。当晚，油库趸船上有3人值班，分别是班长万某（男，41岁）和消防员皮某（男，
54岁）、罗某（男，46岁）。由于水位较低，油船无法与油库的趸船靠拢。油库将一艘小铁船停靠在趸船边，油船再停靠在小船边上。因为油船与趸船板距离较远，油船和油库工作人员分别将油管连接好，并将各自的接地线连接在小铁船上。
船长周某认为准备工作做好后，让二副张某和大管轮陈某去休息，准备下半夜接班。22时许，油库通知可以卸油。肖某打开1、2、3、4号油舱和出油口的阀门，周某打开4个油舱的小盖，吴某启动油泵卸油；油库班长万某随即在油船上发出信号，指挥趸船上的皮某和罗某开启进油口阀门。看到卸油情况正常，吴某将油泵转速提高到中速，约900～l000r/min。10多分钟后，周某和肖某发现油船上连接出油口的橡胶油管有渗漏，周某便用布包住渗漏处，肖某在渗漏处下方放置一只油桶接住滴漏的汽油，吴某降低油泵转速至大约700r/min。随后周某到趸船上问油库是否有油管更换，在得知没有后便用手机与航运有限公司办事处的甘某（男，38岁）联系，要其找一根油管来。23时20分许，油船关闭油舱阀门，开启海底阀顶水，随后关闭出油口阀门、停泵。油库人员也关闭趸船上进油口阀门。甘某将油管运到后，肖某和吴某将渗漏的油管换下。23时55分许，重新启泵开阀恢复卸油。认为卸油情况正常后，周某交代肖某在交接班时，要把船调整好，向码头靠近些，就朝船尾餐厅方向走去；肖某随后登上驾驶室；吴某则在餐厅里喝茶。6日O时8分许，油船泵舱部位发生爆炸，船上人员纷纷弃船逃生。油库工作人员随即关闭输油管线阀门，解开系船缆绳，拆开连接进油口的输油管，并向“119”报警。
起火后，大副肖某和大管轮陈某试图用推车式灭火器灭火，但未成功。6日0时13分，南昌市公安消防支队调度指挥中心于O时13分接到报警后，先后调集了市区、郊县12个中队，共24辆消防车，10台机动泵，168名消防官兵参战。在省、市党政领导和公安机关、消防部队领导同志直接指挥下，在海事部门及公安干警的密切配合下，经过广大参战官兵的奋力扑救，油船大火于6日中午13时被成功扑灭，有效地保住了输油码头的油泵站、燃烧油船内约lOOt汽油和毗连的1艘运沙船，控制了火灾的蔓延扩大，灭火战斗中无一人伤亡。试分析事故发生的原因，并提出事故教训和预防措施。
您的答案：
标准答案：
【答题思路】经认真分析，并将有关物证送相关机构进行鉴定，认定此起火灾事故原因是柴油机传动轴与密封轴套摩擦，产生火花引爆汽油蒸汽所致。依据是：
1．可燃物
泵舱内，在正常的卸油过程中会有油蒸汽的产生。由于当晚在卸油过程中泵舱的排气扇未开启，使汽油蒸汽积聚，并与空气混合形成爆炸性可燃气体。
2．火源
(1)排除电气火花：泵舱内电气仅有2盏防爆灯和1只防爆排气扇，电源均接在发电机上。据调查，事故当晚卸油时发电机未启动，泵舱内没有电源，且2只防爆灯电源线没有燃烧痕迹（由于泵舱爆炸后四周钢板有多处裂缝和孔洞，江水灌入舱内，因而没有被烧），玻璃外罩未破碎，防爆排气扇形状完好，因此，可以排除由于电气原因引起爆炸的可能。
(2)排除误操作：油船泵舱内的阀门都处于正常的启、闭状态，油泵结构完好。经过对油船和油库操作人员的调查，可以认定在卸油过程中不存在误操作。
(3)排除烟头：在泵舱靠右舷的底部打捞出一烟头。该烟头形状完好，颜色可辨。如果该烟头是引起爆炸的火源，则爆炸后应被冲击波撕碎，不可能完整存在。
(4)排除金属物坠落：在泵舱靠右舷的底部打捞出一金属黄油枪，枪杆略微弯曲。经调查，轮机长吴某和大管轮陈某均反映在泵舱内放了一支黄油枪，因而不可能是从泵舱靠右舷顶部的观察孔坠落的。
(5)认定火源是柴油机传动轴与密封轴套摩擦所产生的火花：油泵位于泵舱内，柴油机位于机舱内，二者通过传动轴相连。机舱内在柴油机传动轴穿越舱壁处有一密封轴套。平时在传动轴上缠绕沾有黄油的石棉条，再用铜瓦压入轴套内，起密封作用。勘查发现，传动轴与轴套均出现严重磨损。传动轴直径55. lmm，磨损后出现凹槽，凹槽内直径最小处仅50; lmm，磨损厚度达5mm。轴套磨损后截面呈椭圆状，直径最大处64. lmm，最小处59.6mm，相差4.5mm。此外，传动轴与铜瓦之间也有摩擦痕迹。上述物证经送南昌大学机电工程学院鉴定，认为是由于偏心造成受力不均匀且长期运行所致。由于传动轴高速旋转，摩擦处打出火花，引燃处于爆炸极限范围内的汽油蒸汽。
事故教训及预防措施：
这起火灾不仅造成1人死亡，还造成了巨大的财产损失，教训十分深刻，主要表现在油船工作人员没有按照操作规程进行操作，公司对油船缺乏有效地监督。此外，油船在设计上也存在一定的缺陷。为了防止类似事故的再次发生，调查组提出以下预防措施。
1．加强对船员的安全培训，强化安全意识，使船员能自觉地履行自身的职责，严格按照操作规程进行操作，杜绝违章操作。
2．公司应完善安全管理体系，研究、制定对船舶安全工作进行监管的具体措施并严格执行。例如，为了监督装卸油品时泵舱排风扇的开启状态，可以设立排风扇与卸油控制阀门的联动装置。
3．设在机舱与泵舱之间舱壁上的轴套现采用钢质材料，柴油机传动轴转动时如与轴套摩擦易产生火花，建议轴套改用铜或其他不发火花材料。
4．建议在油舱与泵舱之间加设水封舱。该起火灾泵舱发生爆炸后，由于油舱与泵舱相邻，爆炸冲击波使泵舱前壁（即5、6号油舱后壁）撕裂，导致油舱立即起火。在油舱与泵舱之间加设水封舱后，即使泵舱发生爆炸，油舱起火的概率也会大大降低。
本题分数： 20.00 分
5、 机械伤害事故
事故概况：2002年12月27日晚，在上海某安装工程公司承建的某市郊工地上，12号楼进行夜间施工，浇筑西二单元六层楼面混凝土。班组长分配李某等三人负责混凝土出料，其中李某负责将井架吊篮内的空车拉出，另外两人负责将装满混凝土的小车拉到井架进料口，并协助李某将小车送进吊篮，每次调运两车混凝土。28日凌晨2时左右，李某将第二车放好后也出了吊篮，当班负责开卷扬机的机操工汪某见李某出了吊篮，即准备开机提升吊篮。但此时李某又进了吊篮，欲将没有放稳的小车停稳。由于李某没有打手势信号通知汪某，而汪某亦因为夜间视线不清，没有注意到李某第二次进入吊篮，就先按了一下按钮微动提升吊篮（这是夜间操作卷扬机时发出的开机信号），未发生异常，汪某随即按按钮开始正常提升吊篮。提升时李某也没有呼叫。另外两人拉着装满混凝土的小推车来到井架进料口时，发现吊篮内有人，就大叫“停机，停机，吊篮内有人”，这时吊篮已上升了2.5m左右。停机后发现李某的右腿伸出井架外，上半身夹在吊篮边框和井架支撑中间。此时其他人赶来后叫快将吊篮放下，当吊篮下降60～70cm时，李某从吊篮内掉了下来，当场死亡。
试分析事故原因，提出事故预防及控制措施。
您的答案：
标准答案：
【答题思路】事故原因分析：
1．直接原因：李某严重缺乏个人安全保护意识，未向卷扬机操作工发出信号，就擅自第二次进入吊篮，而吊篮提升后又不立即呼叫停机，却慌忙外逃。
2．间接原因：(1)机操工汪某警惕性不高，注意力不集中，对李某第二次进入吊篮没有注意到，而继续提升吊篮。(2)深夜施工，虽有照明，但视线不清晰，加之操作前方有砖堆放，给操作判断带来影响。(3)施工现场安全管理人员对员工安全教育和安全交底不够，现场施工无安全监控。(4)劳动组织不合理，为抢进度进行夜间加班施工。
3．主要原因：李某缺乏自我保护的安全意识，违章作业。
事故预防及控制措施：(1)进一步建立和完善施工现场安全生产管理制度，落实各级施工人员的岗位责任制，健全管理网络，做到以人定岗，以岗定责，形成单管成线、群管成网的安全管理体系。(2)加强对现场作业人员安全生产的教育培训和宣传工作，提高职工的安全防范意识和自我保护、相互保护的能力。(3)增加安全设施投入，规范与完善施工现场的设施、设备，为施工现场安全生产提供物质保证。(4)在施工现场正确处理和摆正安全、质量与进度的关系，严格控制夜间加班施工，严禁施工疲劳作业。(5)建立严格的安全检查制度，健全现场的安全检查力度，对违章指挥、违章作业的行为立即进行处理，发现安全隐患立即进行整改。
本题分数： 20.00 分
发表于 2010-10-15 10:01